amil
08/11/2025
Ba
Numere de Gula Principal
5-Senka
EX2025020022964
- Validade da Carteira
LLLLLLL
093900794
I dok sak
11 Codige na operadora
326891
15 Nome do profesional solicitante
Dades da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
SIRLANGEA PEREIRA DA SILVA
14-Nome de Contratade:
AMANDA FRANCISCA DOS SANTOS VIMERCATI
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clinka
polipo subpediculado de colon sigmoida
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número De Pólipos)
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
05/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Código de Procediments on item antstencial
40202542
26-Descrição
02-LU
03-
04-
05-
Dades de contratado executante
29-Código na Operadora
10350845
Dades de Atradimente
32-Tipe de Atendimento
05
30-Nome de Contratade
GASTROVIEW
6-Data de Validade da Senha
04/01/2026
89-Neme Social
7-Nomero do Giribel pelegeradors
478378249
17-Namere ne Conselhe
855413
18-UT
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura de Profesional Solicitante
13-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consults
35-Motive de Encerramento de Atendimento
90-ladiador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9794026
91-Regime de atendimento
27-de Solic
1.0
28
1.0
91-Sadde Ocupacional
Dades da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-ULU
2-LLL
3-LU
4-
5-MILL
a U
LULU
LULU aLLLடப
LULU a ULL
Identificação de(s) Profissionals) Executante(s)
37-Hora Inicial
38-Here Anal
டட:ட
LULU
a : 22
aLLIL
39-Tabela 40-Código de Procedimento
40202542
41-Descrição
41-Qtde.
41 - Vla
44-Tec
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Polipectomia De Cólon (Independente Do Número 1.0
כבככם
בבבבב
.L
U.U
. U
படப
பப
U.U
பப
.
1
பட
48-Seq. Ref.
49-Grow part
50-Código na Operadors/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02-
58-Observação/Justificativa
Pedido: 478378249
59- Total de Procedimentos (RS)
لالال
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 13:35:32
03-LULLI
04-LLL
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
238610
60 Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
05-
62- Total OPME (RS)
67 Assinatury to coco ou Resperavel
Página: 1 de 1
07-
08-LVL
52-Conselhe
profissional
53-Namere no Conselhe
I
63-Total de Medicamentos (RS)
09-
10-
54-UF
55-Código CBO
64 Total de Gases medicinals (RS)
65 Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00