Co
R+L
/
HOYA
Power 200
Model XY1-6
Vivites Gemetric
Multifocal Yellow
PARE
SNEPZOONS
2027-11-30
13.0 mm
60mm
amil
-Righ
326305
12/11/2025
Das do Ben
Numero de Carters
881402621
30-Num Schal
-Numers but homep
202500664791
10-Nome
SILVINA REBELO CARVALHO
Dados do Contratado Solicitante
12-Codigo nn Operadora
10062696
14-Nome do profissional solicitante
FELIPE FERREIRA CONTI
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
10062696
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
2
28-Indicação Clinica
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2.RF Guts RS Prestador 4796646364661
11/01/2026
13-Nome do contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15-Conselho profissional
6
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
RESTOS CORTICAIS EM OLHO ESQUERDO
24-Regime de Internação
16-Número no Conselho
904058
Atendimentica N
17-UF
RJ
18-Código CBO
225265
21-Data sugerida para internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
0
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
30-CID 10 (2) (Opcinen!)
31 cm 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
9
29-CID 10 Principal (Opcional)
H59
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30305012
36-Descrição
Paracentese Da Câmara Anterior
2-
3-
4
5-
CO
7
I
8-
9-1
10 - |___|_____|
12-
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
10062696
45-Observações/Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
10
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
EE E E E E E E E E
E E E E E E E E E E E
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
3114252
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. aprovada
Pedido: 479504030 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
46-Data da Solicitação
12/11/2025
Impresso em 12/11/2025 15:08:15
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss-v4.01.00