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facil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- N° Guia no Prestador 473505558seq001
13/10
10:00
5-Senha
EX2025019386890
1-Registra ANS
355097
4-Data da Autorização
15/10/2025
Dadas do Beneficiária
8 - Número da Carteira
084021171
Ilzados do solicitante
13-Codigo na operadora
64081753
15 - Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
FABIO YASSUITI INOUE INADA
9-Valldade da Carteira
Dados da Sulickação Procedimentos on Items Assistencials Soleltadas
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
07/10/2025
25-Código de Procedimento on item assistencial
24-Tabela
01-22
02
103
104
05-
131303188
Thados da contratado executeme
29 - Código na Operadora
64081753
Dados do NERGIEMEDI
132 - Tipa de Atendimento
02
medes du rezu
Procedimentare Frames estados
36 - Data
1-LLLL
2-L
3-L
4-LVL
10-Nome
GABRIELLE CAROLINA DA SILVA NUNES
14 - Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
6-Data de Validade da Senha
14/12/2025
16 Conselho profissional
CRM
17- Número no Conselho
906468
89-Name Social
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
473505558
18-UT
20
RJ
19 Codigo CBC
225250
20- Assinatura do Profissional Soficirante
26-Descrição
23-Indicação Clínica
POLIPECTOMIA - POLIPO CERVICAL
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia. Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
30 Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
134- Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
37-Hora inicial
38-Hera final
a
22
39 - Talda 40 - Código de Procedimiento
31303188
41 - Descrição
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect
42 - Qide.
1.0
43-Vis
a
05
a
a
a
5-LLL
Identificação dels) Fransstonalite) Executante(s)
48-Seq.Ref.
1
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
51 - Nome do profissional
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
0
6
64081753
64081753
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9682554
191 - Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Orde.Selic.
28-Qude.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
#4-Tec.
45-Fater Red. /
Acrest.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
コココココ
52 - Conselho
profissional
6
53-Numero no Conselho
5200607790
5200607790
54-UF
55 - Código CBO
RJ
RJ
56 - Data de realização de Procedimento em série
01
02 -
5- Observação Justificativa
03-VL
04-
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06 - L
07-LL
08-L
09-
10-L
Pedido: 473505558 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO-SEQ 1-CÓDIGO APROVADO - MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA: 1 PONTEIRA TWIZZLE 5 FR INDICA: PRESTYMEDICK, OPMEX, OPERANDI, ELMEDX E BAYEREM continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS,
informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a labela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).
5-Tatal de Procedimentos (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (RS)
67-Assinatura do Beneficiario
62- Total OPME (RS)
63- Total de Medicamentos (R$)
пинец
64- Total de Gases medicinais (RS)
68- Assinatura do Contratado
65-Total Geral (RS)
Impresso em 16/10/2025 10:35:12
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Tiss- v4.01.00