Hospital Geral
Hospital Geral ProntoCardio
Rua Lacerda Sobrinho, 225 - Centro - Campos dos Goytacazes - RJ
ProntoCardio ENDOSCOPIA
Convênio.... 612 GEAP
-
Paciente... LUANA EMANUELI MACIEL RIBEIRO
Nascimento: 28/11/1990 Idade: 34 ano(s) 11 mês(es) 16 Dia(s)
Prontuário: 4363625
Sexo: Feminino
Controle: 0
Registro: 1073674
Fone: 22999710776
Médico...... ANDREA MARIA BONON GOULART
Endereço... BENEDITO MARTINS
N° O
Cidade: SAO JOAO DA BARRA
Compl.: sem nu
UF: RJ
Bairro: CENTRO
Unidade.....
: 2 - CENTRAL DE EXAME
CDC.
: 300545 - ENDOSCOPIA
Matrícula: 590101335196008
Usuario: RAFAELAZEVEDO
Tipo Atend.: E
Data do exame: 13/11/2025 Hora: 08:44
Peso: Okg
Altura: Om
GEAP
1-Registro ANS
saúde
323080
4-Data da Autorizaçã
13/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
3-Número da Guia Principal
5901013351960086
10-Nome
5-Senha
6675674
LUANA EMANUELI MACIEL RIBEIRO
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
17044529
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2-N
6-Data de Validade da Senha
7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
11/02/2026
9-Validade da Carteira
89-Nome Social
30/12/2025
14-Nome do Contratado
LUANA EMANUELI MACIEL RIBEIRO
HOSPITAL GERAL PRONTOCARDIO LTDA
15-Nome do Profissional Solicitante
ANDREA MARIA BONON GOULART
Dados da Solicitação/ Procedimentos e Exames Solicitados
21-Caráter do Atend. 22-Data da Solicitação
1
24-Tabela
01- 22
13/11/2025
25-Código do Procedimento
40202615
23-Indicação Clínica
26-Descrição
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
17044529
16-Cons. Prof.
06
17-Número do Conselho
479825
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solici
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE D
30-Nome do Contratado
HOSPITAL GERAL PRONTOCARDIO LTDA
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
12
91-Regime de Atendimento
01
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
37-Hora Inicial
01- 13/11/2025 08:47
36-Data
92-Saúde
38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição
08:47 22
40202615
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE D
42-Qtde
001
43-Via 44-Tec. 45-Fator Red./Ac
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq. Ref. 49-Grau Part. 50-Código na Operadora / CPF
01
11
10987189760
51-Nome do Profissional
RODRIGO GARCIA DE FARIA
56-Data da Realização em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1-1_1_1/1__1_______
2-1_1_1/1_1_11__
58-Observação / Justificativa
3-1_1_1/1_1_1/
4-1_1_1/1
59-Total de Procedimentos (R$)
60-Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61-Total de Materiais (R$)
419,10
0,00
66-Assinatura do Responsável Pela Autorização
Informações da conta
11/2025
1
001073674
5-1_1_1/1_1_1/1
6-11
52-Cons.Profissional
53-Núm
06
7-__/__/__
8-1_1_1/1_1_1/LLLLL
62-Total de OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (RS)
0,00
0,00
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
uana
Caty Macul u
0,00
64-Tota
68-Assinatura do Contratado