Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
2-N Gula no Prestador
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
27/10/2025
3-Número da Gula Atribuido pela Operadora
125085930
5-Senha
JSAUUF9
Dados do Beneficiario
7-Número da Carteira
973870065978004
50-Nome Social
10-Nome
FERNANDA MALAMACE AZEVEDO PINHEIRO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadors
111511
13-Nome do Contratado
8-Data de Validade da Senha
Validade da Carteira,
9-Atendimento a RN.
Não
CASA DE SAUDE SAO JOSE
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
52885118
17- UF
RJ
14 Nome do Profissional Solicitante
BRUNO SAVOIA FARIA
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
111511
22-Caráter do
ELETIVO
18-Código CBO
308 MEDICO
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
CASA DE SAUDE SAO JOSE
21-Data Sugerida para Internação (Real)
14/10/2025.
23-Tipo de
24-Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25-Qtde, Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
1
28-Indicação Clinica
DN:; DC: ; DA: ; ; P:; GR; A:; UTI: N; RV: N; OBS: Solicitacao de autorizacao -
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou ttens Assistencials Adicionais
34 - Tabela
16
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
31303188
HISTEROSCOPIA C/ RESSECTOSCOPIO
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
14/10/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
40-Qide. Diárias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
45-Observação/Justificativa
-ADM(REDE NACIONAL PLUS (30) PL. EMPRESARIAL) MED(MATERIAL ESPECIAL NÃO REQUERIDO.
CIRURGIA JUSTIFICAR EM-
37 atde. Solic.
38 Qtde. Aut.
1
44-Código CNES
-MATERIAL ACESSÓRIO
46-Data da Solicitação
13/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado.em: 30/10/2025.13:21
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