MARTHA CRISTINA DA SILVA
NSocial:
Nasc:28/11/1969
Pront: 000177238
Idade: 55a10m22d
Soxo: F
Con/Pla:SUL AMERICA/ESPECIAL (EMP)
Intern: 20/10/2025 - 07:33
CPF:53210964572
Pass:
Id:0095816161
Guia Principal
Registro: 3552947
Leito: EXTER
Senha
01-
02-
03-
04-
05-
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2- No Guia no Prestador
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20491374
20142025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
31209001195297000015
10- Nome
MARTHA CRISTINA DA SILVA
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
100000005507
15- Nome do profissional solicitante
CESAR AUGUSTO DA FONSECA LIMA AMORIM
9- Validade da Carteira
31/12/2025
89- Nome Social
6- Data de Validade da Senha
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
20491374
14- Nome do Contratado
HOSP E MAT SAO LUIZ SA COPA DOR
16- Conselho profissional
06
17- Número no conselho
779822
18- UF
RJ
19- Código CBO
225165
20 Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21 - Caráter do Atendimento
1
22 Data da Solicitação
20/10/2025 07:33
24-Tabela 25- Código do Procedimento 26- Descrição
ou Item Assistencial
23-Indicação Clínica
-
12 Atendimento a RN
N
90 - Indicador de Cobertura Especial
27-Qtde. Solic
28- Qtde. Aut.
Dados do contratado executante
29- Código na Operadora
100000005507
Dados do atendimento
30- Nome do Contratado
HOSP E MAT SAO LUIZ SA COPA DOR
32- Tipo de atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
23
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
1
31- Código CNES
3005992
91 - Regime de atendimento
01
92 - Saúde Ocupacional
36- Data
37- Hora inicial 38- Hora final 39-Tabela 40- Código do procedimento 41- Descrição
42-Qtde. 43- Via 44- Tec.
45- Fator Red./Acrésc. 46-Valor Unitário R$
47-Valor Total R$
001-
002-
003-
004-
005-
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
11-
2-
3-
4-
56
5-
6-
7-
8-
9 -
10-
58-Observação / Justificativa:
59- Total de procedimentos R$
0.00
60-Total taxas e aluguéis R$
0.00
61- Total de materiais R$
62-Total de OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)
0.00
0.00
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Marthe busting do Silva
0.00
68-Assinatura do Contratado 20/10/2025
06.047.087/0009-96 - HOSP E MAT SAO LUIZ SA COPA DOR
64-Total de Gases Medicinais (R$)
0.00
65-Total Geral (R$)
0.00