A DE
D
amil
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autorização
11/11/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
882079387
Dados de solicitante
SERVIÇO AGUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
OPIA (SP/SADT)
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025021353464
9-Validade da Carteira
13-Código na operadora
13615507
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
14-Nome do Contratado
10-Nome
REGINA MARCIA RIBEIRO BRANDAO
SUSAN PATRICIA OEHRLING PRATES
1
22-Data da Solicitação
11/11/2025
24-Tabela
25-Código do Procedimento ou item assistencial
26 - Descrição
01-22
40202666
02-22
40202615
03-
04-L
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10438505
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados de Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
4-
5 -
6-Data de Validade da Senha
10/01/2026
89-Nome Social
2- No Guia no Prestador 479332594seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
479332594
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
456681
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30- Nome do Contratado
ENDOVIEW - GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
ப
34-Tipe de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3180034
91- Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic. 28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37 Hora inicial
38-Hora final
39-Tabela 40-Código do Procedimento
41 - Descrição
a __ : __
22
a
:
22
40202666
40202615
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42-Qtde.
1.0
1.0
a
1:1
a JJ:LU U
a
בבבבב
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47 Valor total (R$)
I.L
J.L
LI.LV
LI.LL
LI.LU
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01 -
//L
02-L
58-Observação / Justificativa
03-L
04 - / //__
51 - Nome do profissional
Luciano Abdalla
CRM: 5252999-9
CPF. 124.066.737-07
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05 -
06 -
L
L
Pedido: 479332594 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complemen res para ava
confirme o atendimento com o token.
59-Total de Procedimentos (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
07-LVL
52-Conselho
profissional
53 Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
08 - /_____//
09 - /____/__
10 - _____ /_//\_
793.918
ção pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
J.JU
66-Assinatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 11/11/2025 13:59:24
61- Total de Materials (R$)
62- Total OPME (R$)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Kyp
Página: 1 de 1
63- Total de Medicamentos (R$)
64 Total de Gases medicinais (R$)
68- Assinatura do Contratado
65- Total Geral (RS)
AVIÇOS MÉDICOs
Tiss v4.01.00