12-Atendimento a RN
N
GEAP saúde
1-Registro ANS
323080
4- Data da Autorização
16/10/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
3701001401570174
10-Nome
3-Número da Guia Principal
CIRCE JARDIM FONTENELLE
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
17051690
15- Nome do Profissional Solicitante
CLAUDIO YAMANE
5-Senha
6295498
126-12:201
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
9-Validade da Carteira
LLLL
6- Data de Validade da Senha
14/01/2026
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
7110888
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 7110888
14- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
16-Conselho
Profissional
CRM
17-Número no Conselho
705322
18-UF
RJ
19-Código CBO
225265
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do
Atendimento
1
24-Tabela
1-22
2-98
22-Data da Solicitação
16/10/2025
25-Código do Procedimento
ou item assistencial
30306027
98500082
23-Indicação Clínica
CATARATA EM OLHO ESQUERDO.
26-Descrição
Facectomia com lente intraocular com facoemulsificacao
FACECTOMIA CIMPLANTE DE LIO DOBRAVEL COM FACOEMULSIFICACAO
3-LU
4-LL
5-L
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
17051690
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
30- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
90-Indicador de Cobertura Especial
பப
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
EEE
31-Código CNES
34- Tipo de Consulta
35- Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
03
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
37-Hora Inicial
36-Data
1-LLL
38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento
La I
41-Descrição
2-
3-____
4-L
L: a L:LLI
LULU a LLL
LULU a
a
5-\\\\\\ LU:
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref. 49-Grau part.
0
6
0
6
50-Código na Operadora/CPF
17051690
17051690
17051690
17051690
51-Nome do Profissional
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
56-Data de realização de Procedimento em série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1-/L/LLLL
2-LLLLLLLL
58-Observação/Justificativa
3-/L/LLLL
4-LULU
5-டட
6-LLLL
7-LU
8-டபட
hon.com.br
42-Qtde. 43-Via
44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc. 46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
LI.LU
LI.LU
52-Conselho
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
Profissional
RJ
RJ
222
RJ
RJ
9-டபப
10-LLLL
59- Total de Procedimentos (R$) 60- Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61-Total de Materiais (R$)
62-Total OPME (R$)
பப்ப
பப
63- Total de Medicamentos (R$)
ப
LL
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
64-Total de Gases Medicinais (R$)
பபI
டட
68-Assinatura do Contratado
65-Total Geral (R$)
பப்ப
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ATENÇÃO, NÃO SE TRATA DE DUPLICIDADE E SIM DE SOLICITAÇÃO DO 2 OLHO.
laudio Yamane
RM 52.70532-2
Tiss-v4.01.00
de 11
gota em
ras mãos antes!
a pingar os colírios.
chegar em casa, tirar o oclusor
de 25