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04/11/2025
Ficha de Atendimento
2- COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
DO CHN
LA SALE
FICHA DE ATENDIMENTO
DADOS DO PACIENTE
Nome:
JULIANA FRANCO GUIMARAES
Nascimento: 12/03/1984
Naturalidade: NITEROI
Pai:
ECLENILSON FRANCO
CNS:
RG:
203018130
Tipo Registro:
Profissão:
Endereço:
Cidade:
Convênio:
1080 EMPRESARIAL OURO QC
Atendimento
ALEXANDRINAA
Matricula: 160352
Nacionalidade: BRASILEIRA
Mãe:
Religião:
CPF:
LENISE COBIAN DE OLIVEIRA FRANCO
Cor: NAO INFORMADO
10598060707
Estado Civil:
CASADO
Conjuge:
RICARDO WAGNE
331 CASA
24350450
Bairro: PIRATININGA
Telefone: 26286625
RUA DESEMBARGADOR LEOPOLDO MUYLA Número:
NITEROI
CEP:
AMIL
Responsável: RICARDO WAGNER GUIMAREAS CCESPOSO (A)
Observações: ACOMODAÇÃO: ENFERMARIA // ACOMPANHANTE: NÃO // REFEIÇÃO:NÃO
DIÁRIAS: 01 // PROCEDIMENTOS: 31309062 X01
REGULAMENTADO: SIM - CONFORME: SIS AMIL
SENHA: 202500647398 TOKEN: 977068
DIAGNÓSTICO: ABORTO
MÉDICO ASSISTENTE: PRISCILA NOBRE (OBSTETRA)
FAMILIAR ÂNCORA: 21-98430-2877 ESPOSO- RICARDO
***SOLICITAÇÃO DE ALTA: 06:10H
DADOS DA INTERNAÇÃO
Unidade de Internação: UI GERAL - UN 1 - 6 ANDAR P2
Telefone: 26286625
Leito: 06-6260-01
Procedimento:
Prestador:
Data de Internação:
Especialidade:
31309062 CURETAGEM POS-ABORTAMENTO
MANUELE BONATTO CALIL URTECHO
04/11/2025
Hora: 06:16:54
CRM 52917036 Especialidade: GINECOLOGIA/OBSTI
Serviço:
GINECOLOGIA/OBSTE
GINECOLOGIA/OBSTETRICIA
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os fins de direito, que assumo plena responsabilidade na qualidade de cliente (devedor) principal e/ou solitário por qualquer
despesas realizadas pelo paciente acima qualificado, sendo ou não o paciente acima mencionado associado a qualquer instituição que
mantenha convênio com esse Hospital, seja para pagamento total o parcial de tratamento médico hospitalar ou ambulatorial. Declaro que
assumo plena responsabilidade pelo ressarcimento de quaisquer importâncias não pagas ao HOSPITAL DE CLINICA DE NITERÓI pela
instituição conveniada a qualquer título.
Declaro ainda, a validade das despesas já mencionadas até a liquidação total do débito, que autorizo, seja corrigido pelos índices oficiais,
a partir da alta hospitalar bem como acrecido das despesas de cobranças, se houver. O presente documento fica valendo para efeitos
legais de contrato de prestação de serviços, estando a credora autorizada a emitir as respectivas duplicatas em caso de inadimplência
(uma tabela de preço, bem como quaisquer outras informações estão disponíveis no setor financeiro deste hospital).
Através deste documento dou plena autorização ao corpo clínico do HOSPITAL DE CLINICAS DE NITERÓI, a realizar os procedimentos
médicos e/ou cirúrgicos necessários ao tratamento da sua enfermidade e realizar investigações julgadas necessárias ao diagnóstico.
NITEROI,
04/11/2025 07:18:16
Assinatura do Paciente
Assinatura do Responsável
Nome de acordo
2-COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
prdrepmv.adhosp.com.br/report-executor/report-viewer?cdMultiEmpresa=2&cdAtendimento=8064233&cdld Paciente=0&id=264
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