REDE D?OR SÃO LUIZ S.A. (HOSPITAL CAXIAS D?OR)
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
AVENIDA PERIMETRAL BRIGADEIRO LIMA E SILVA
Fone: 24603604
-
DUQUE DE CAXIAS
/RJ
Data: 04/11/2025
Hora: 14:16
Registro: 5260018
Externo
Leito: EXTER
Clinica: ENDOSCOPIA
Prontuário: 000083020 Convênio: 194/02 SULAMERICA GTS/DIRETO RIO II ENF
Procedimentos Previstos:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome
: SHIRLEY BARBOSA DE MORAES DANTAS
Telefon
Nome Social:
Nascimento: 13/04/1981
44 anos
Profissão: DO LAR
Est.Civil: Casado Sexo: Feminino
Ident.: 507108723 CPF: 09073616760
Cor: Branca
Natural de:
Cidade
: DUQUE DE CAXIAS
Conjuge : JANSEN GONCALVES DANTAS
Filiação : CEIR VERGINIO DE MORAES e MARIA DA PENHA BARBOSA DE MORA
Endereço : RUA PIRATININGA
'
N°S/N
Estado: RJ
CEP: 25051320
Bairro:
Responssav: SHIRLEY BARBOSA DE MORAES DANTAS
Ident.Resp: 507108723
Tel:
Profiss:
CPF: 090.736.167-60
Segurado : SHIRLEY BARBOSA DE MORAES DANTAS
Ident. Seg:
Matricula : 567888880123514
Telefone:
CPF:
Guia: 060164924
Validade: 04/11/2025
Senha:
Intern.: 04/11/2025
Prev. Saída:
Médico: ANA CAROLINA CONSTANTINO MEDINA
Observação: ENDOSCOPIA
DUQUE DE CAXIAS, 04 de Novembro de 2025.
Assinatura do Paciente
Testemunhas:
Recepção: MARIA.GLORIA
Fone:
Assinatura do Responsável