12- Atendimento RN
N
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2-N' Gula no Prestador 473505558seq001
13/10
10:00
5-Senha
EX2025019386890
amil
facil
1- Registro ANS
355097
4 - Data da Autorização
15/10/2025
Dados do Beneficiári
8 - Número da Carteira
084021171
Thades de salicante
13-Codigo na operadora
1- Número da Guia Principal
9-Valldade da Carteira
64081753
15-Sam da profissional solicitante
FABIO YASSUITI INOUE INADA
Dados a Sallelay Presedimentos mi Itens Assistencials Sukeltades
21-Caráter do Atendimente
6- Data de Validade da Senha
14/12/2025
89-Name Social
7-Numero da Gula Atribuido pela Operadors
473505558
90-Indicader de Cobertura Especial
16-Canselbe profissional
CRM
17- Numero no Conselh
906468
18-UF
RJ
19-Código CBO
225250
20-Assinatura do Profissional Solicitante
10 Name
GABRIELLE CAROLINA DA SILVA NUNES
14 - Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
23-Indicação Clínica
POLIPECTOMIA POLIPO CERVICAL
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
33-Indicação de Acldente (acidente ou daença relacionada)
34- Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
22-Data da Solicitação
07/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código de Procedimento ou item assistencial
131303188
26-Descrição
02-1
103-111
04-1
105-1
Prades du contratado riccatamie
29 Codigo na Operadora
64081753
Dades da inte
32-Tipo de Atendimento
02
30- Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
31 Código CNES
9682554
91-Regime de atendimento
53-Número no Conselho
5200607790
5200607790
27-Qide.Solic
28-Qidi. Aul.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
54-UF
RJ
RJ
22
55-Código CBO
37-Hora inicial
38-Пlora final
39-Talela 4-Código do Procedimenta
22
31303188
41 - Descrição
42-Qtde.
Histeroscopla Com Ressectoscópio Para Miomect
1.0
a
a
a
ட:ட
a
בבבבב
43 - Vla
44-Tec
45-Fater Red./
Acress.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (R$)
CCCCC
T
Hadds da Execuche/Procedimentos e Exames albad
52-Conselho
profissional
B
6
EEE
Tiss - v4.01.00
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02-LLL
58-Observação/Justificativa
03-L
04-LL
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L
06- ட
07-LL
08-L
09-L
10-
Pedido 473505558 Para evitar problemas no pagamento da conta mèdica, confirme o atendimento com o token Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO-SEQ1-CÓDIGO APROVADO-MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA 1 PONTEIRA TWIZZLE 5 FR INDICA: PRESTYMEDICK, OPMEX, OPERANDI, ELMEDX E BAYEREM continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS,
Informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a labela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e Materiais Especials (OPME).
59-Tatal de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
64-Total de Gases medicinais (RS)
65-Total Geral (RS)
36-Data
1-1
2-LLL
3-LVL
4-
5-/L
48 - Seq-Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
64081753
51-Nome do profissional
64081753
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
Tdentificação defs) Trefissionalis) Executante(s)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 16/10/2025 10:35:12
61-Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
63- Total de Medicamentos (RS)
67-Assinatura do Beneficiario y Respons
Cardina
hunes.
68- Assinatura do Contratado
Página: 1 de 1
TOTAL:
mi
100
ESPONT
ASSIST
CONTRO
SÍMBOLOS
DIURESE
AGENTES
60 MAAA
00000
05
DOMMONW
FENTANI
PROPOFOL 120 y
бош
T
DOSES
Hora de término da anestesia:
Hora de término do procedimento:
Hora do inicio da anestesia:
Hora do início do procedimento:
10. 4oh
M: Joh
Carimbo e Assinatura
Médico Cirugião
Médico Anestesista
Carimbo e Assinatura
180
160
140
120
TÉCNICA
ANOTACÕES
SEDASH
& nontinzAST + Oz
Venseli 226
LIQUIDOS
Tempo de Anestesia:
Soro Glicosado 5%
Soro Fisiológico 0,9%
h
min
크크
sets sedute so
CRM: 5271610-3
Anestesiologia
ORONG KANGEL
e
200
Data
Paciente:
13/4/25
GABRIELEE
18/2/93
Data de Nascimento:
AGENTES
Nº Q
02
Hisp
O² nasal
226
VENOSOS
LIQUIDOS
G
MS
SAT
94
44
Convênio:
CAROLINA
Procedimento:
HISTERS
SILVA
Ame
04
MONITORIZAÇÃO = PANI, OXIMETRO E CARDIOSCÓPIO
FICHA DE ANESTESIA
NUNGS