HOSPITAL
Rio Barra
HOSPITAL DE CLINICAS RIO MAR BARRA LTDA
AVENIDA CANDIDO PORTINARI, N° 555 - BARRA DA TIJUCA - RIO DE JANEIRO | RJ
Fone: (21) 3578-2578
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro:
1013757
INTERNO
Leito:
ESA01
Prontuário:
005199773
Convênio: SUL AMERICA/ 557 CLASSICO EMP APT
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
102
Clínica:
UROLOGIA
Aberto
1013757
DATA:
HORA:
06/11/2025
11:55:42
Nome
:
MONICA MARO DA SILVA
Telefone:
Nome Social:
Est.Civil: OUTROS
Nascimento:
26/11/1962
62a 0m 10
Ident.:
370149
Celular:
Sexo:
CPF:
21964768022
FEMININO
77123344715
Cor: BRANCA
Natural de :
RIO DE JANEIRO
Profissão :
Endereço
Cidade
:
RUA BULHOES DE CARVALHO, 632
:
RIO DE JANEIRO
Estado:
RJ
Filiação :
Responsav:
NEWTON NONATO DA SILVA FILHO e DARCI MARO DA SILVA
Bairro:
CEP:
Conjuge :
COPACABANA
22081000
Ident. Resp:
MONICA MARO DA SILVA
370149
Telefone:
CPF:
Grau Parentesco :
771.233.447-15
Segurado :
Ident. Seg :
Matrícula :
MONICA MARO DA SILVA
370149
55788888477770590011
Guia:
Telefone:
CPF:
215191913
771.233.447-15
Validade:
07/11/2025
Senha:
5048873467
Intern.
Observação:
:
06/11/2025
APARTAMENTO
Médico: RAFAEL ROSA VICENTE
SOZINHA NA EMERGENCIA
Prev.Saída 07/11/2025
CONDIÇÕES GERAIS PARA ADMISSÃO E TRATAMENTO DO PACIENTE
Declaro serem verdadeiras minhas informações cadastrais acima prestadas.
Todo tratamento é sempre realizado sob a orientação de um ou mais médicos responsáveis. Ao ser admitido para tratamento, o
paciente consente com os exames radiográficos e laboratorias, procedimentos clínicos, cirúrgicos, fisioterápicos ou outros serviços
gerais ou específicos, requisitados por seu(s)médico(s). Em situações de risco de vida iminente, mesmo sem autorização expressa do
paciente, poderá ser realizado todo e qualquer procedimento que possa, potencialmente, diminuir o risco de morte.
Estou ciente que tenho o direito de recusar algum item de meu tratamento ou procedimento, desde que tal decisão não implique risco
de vida ou comprometimento significativo de minha evolução clínica. Para tanto, existe formulário específico a ser preenchido e que
deve ser solicitado pelo paciente.
A responsabilidade pelo pagamento das contas hospitalares é do paciente e/ou seu responsável. Quando o paciente tiver direito a
fontes pagadoras credenciadas pelo Hospital de Clínicas Rio Mar Barra Ltda, as faturas serão encaminhadas diretamente a essas
instituições, cabendo ao paciente e/ou seu responsável as despesas não cobertas de seu contrato. Quando, por qualquer motivo,
houver, por parte dessas instituições, recusa ao pagamento das contas hospitalares, essas serão repassadas integralmente aos
paciente ou seus representantes legais. O paciente deve verificar junto ao seu convênio ou seguro quais despesas hospitalares serão
ou não incluídas no seu plano.
Rio de Janeiro 6 de novembro de 2025
usile
Assinatura do Paciente
Testemunhas:
Assinatura do Responsável
Grau de Parentesco:
Nome Legível:
Identidade:
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CS CamScanner™