amil
1 - Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
01/11/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
094352906
50-Nome Social
3- Número da Guia Principal
5 - Senha
202500643682
114304
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
31/12/2025
13/15/25
2-N° Guía no Prestador
476529709seg001
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
10- Nome
WANDERLEY BATISTA DA COSTA
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora
10062696
14 - Nome do profissional solicitante
CIRO TOMAZ MACHADO
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
10062696
13 Nome do contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15-Conselho profissional
6
20 - Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
22 - Caráter do Atendimento
23 - Tipo de Internação
24-Regime de Internação
1
2
28-Indicação Clínica
CATARATA EM OLHO DIREITO
16-Número no Conselho
854280
17-CF
RJ
18-Código CRO
225285
21-Data sugerida para internação
13/11/2025
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
0
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CTD 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) Opal
9
H25
LLLL
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30306027
36-Descrição
Facectomia Com Lente Intra-Ocular Com Facoemulsificação
37-Qtde Solic
38-Qide Aut
1.0
1.0
2-
3
5
1
6-
7
9-LL
10-
11-1
12-
Dadas da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
13/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10062696
45 - Observações / Justificativa
Pedido: 476529709
46-Data da Solicitação
24/10/2025
Impresso em 13/11/2025 18:26:32
40-Qtde. Diarias Autorizadas
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
EEE
EEEE
EEEE
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Cidige
3114252
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsivel
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
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