amil
fácil
1- Registro ANS
355097
3- Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
11/10/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
078255999
50-Nome Social
202500603031
10-Nome
RENAN GONCALVES CARDOSO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
69423105
14- Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Solicitado/ Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
73309745
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6- Data de Validade da Senha
10/12/2025
2 N° Guia no Prestador.
472117278seq001
8- Validade da Carteira
_____________
Atendimento a RN
IN
13- Nome do contratado
RUY GOMES NETO
15-Conselho profissional
16- Número no Conselho
903680
17-UF
RJ
18-Código CBO
225215
21-Data sugerida para internação
09/10/2025
26-Previsão de uso de OPME
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
AMIL HOSPITAL PASTEUR
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
2
N
28-Indicação Clínica
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
Diagnóstico Clínico: (CID: C00.1) Neoplasia maligna do lábio inferior Justificativa: Paciente com lesão ulcero infiltrativa em lábio inferior com biópsia de carcinoma de células
escamosas. Tem indicação de esvaziamento cervical e submandibulectomia bilateral pelo tamanho de localização da lesão.
29 CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
C001
LLLLI
LLLLI
LLLLI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1 22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial.
30212057
36-Descrição
2-22
30201047
Esvaziamento Cervical Seletivo (Especificar O Lado)
Excisão Com Reconstrução Total
3-22
30204020
Excisão De Glândula Submandibular
4-22
20202040
Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória.
5-
6----
7---
8-LL-I
L
9-L-LI
10-L-
11-LL-
12----
LLI
___________________
|||||||
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
2.0
2.0
1.0
1.0
2.0
2.0
1.0
1.0
|------|
LL-LI
L_L_L_I
L_L_L_I
L_L_L_I
L-LL-I
LLL
L-L-LI
LLI
---
L-L-LI
L-LL-I
L--|--|--|
L-L-L-1
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
09/10/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
73309745
45-Observações/Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
AMIL HOSPITAL PASTEUR
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
7421710
Pedido: 472117278 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e
Materiais Especiais (OPME).
46-Data da Solicitação
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
29/09/2025
Impresso em 12/11/2025 06:33:37
48- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
Página: 1 de 1
Tiss - v4.01.00