Ibello
8
amil
1 - Registro ANS
326305
3- Número da Guis Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
15/10/2025
Dados do Beneficiário
202500609234
7- Número da Carteira
117648612
50-Nome Social
12:40' - 13:40'
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2- N° Gula no Prestador 474730311s0001
SEVA SA
14/12/2025
10-Nome
GERALDO GERONIMO DA SILVA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10062696
14- Nome do profissional solicitante
13 Name as contratsas
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
FLAVIA MONTINI COELHO DE MAGALHAES MURANAKA
Dados do Hospital/Local Sobeltado/Dades da Internação
15-Conselho proffesional
6
20-Nome do Hospital/Local Solleitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
19-Código na Operadora /CNPJ
10062696
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
2
28-Indicação Clinica
16 Numero 6 Consetti
727326
- વાકય કે ઇ
RJ
18-CAdige CBO
225265
21-Data sugerida para internaçã
12/11/2025
25-Qtde. Diárias Solicitadas
10
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de ass de quimioteriples
N
ECTROPIO EM EXPOSIÇÃO CONJUNTIVAL + LESÃO TEMPORAL ENDURECIDA EM OLHO ESQUERDO
29-CID 10 Principal (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
30-CTD 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opelonal)
9
H02
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30301050
36-Descrição
Cantoplastia Lateral
2-22
30301084
Correção Cirúrgica De Ectrópio Ou Entrópio
3-22
30301173
37-Qtde Solle
1.0
38-Qtde Aut
1.0
1.0
1.0
Pálpebra - Reconstrução Total (Com Ou Sem Ressecção De Tumor) - Por
Estágio
1.0
1.0
4-
s
9 7
9-
10-
11-
12-
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
12/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10062696
45-Observações/Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
10
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
EEEEEEEEE*
E E E E E E E E E
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
3114252
Pedida: 474730311 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
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46-Data da Solicitação
14/10/2025
Impresso em 12/11/2025 11:40:17
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss-v4.01.00