GEAP saúde
1-Registro ANS
323080
4- Data da Autorização
3- Número da Guia Principal
5- Senha
06/10/2025
Dados do Beneficiário
6133115
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6- Data de Validade da Senha
04/01/2026
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
6922910
1
2-N° Guia no Prestador 6922910
1
8- Número da Carteira
901007013980080
10- Nome
MARIA BETANIA MARACAJA PORTO
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
17051690
15- Nome do Profissional Solicitante
JOSE NETO
9- Validade da Carteira
89 Nome Social
14- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
16- Conselho
Profissional
CRM
17- Número no Conselho
378133
18- UF
RJ
19- Código CBO
225265
20- Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do 22- Data da Solicitação
06/10/2025
Atendimento
1
24-Tabela
1-22
2-98
3-
25-Código do Procedimento
ou item assistencial
30306027
98500082
23- Indicação Clínica
CATARATA EM OLHO ESQUERDO.
26-Descrição
Facectomia com lente intraocular com facoemulsificacao
FACECTOMIA CIMPLANTE DE LIO DOBRAVEL COM FACOEMULSIFICACAO
12- Atendimento a RN
N
90 - Indicador de Cobertura Especial
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1
15-
Dados do Contratado Executante
29- Código na Operadora
17051690
Dados do Atendimento
30- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
34- Tipo de Consulta 35- Motivo de Encerramento do Atendimento
91 Regime de atendimento
92 Saúde Ocupacional
03
32-Tipo de Atendimento
33- Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
02
9
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-|LL_//I.
|2-
37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição
a
a
3-1
4-___
a
a
a
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref. 49-Grau part.
1
0
1
6
2
2
0
6
50-Código na Operadora/CPF
17051690
17051690
17051690
17051690
56- Data de realização de Procedimento em série
2-
58- Observação / Justificativa
51-Nome do Profissional
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-|_|||__
4-|_|
5-|_____|_
6-
7-L
8-L
31-Código CNES
42-Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc. 46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
LIL
52-Conselho
Profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
RJ
RJ
RJ
RJ
9-L
10-L
A Geap informa que sua solicitação foi registrada com sucesso. Foi emitida uma autorização prévia cuja validação será efetuada no faturamento mediante á apresentação da documentação comprobatória (relatório médico com descrição do quadro clínico / laudo de exames/ descritivo cirúrgico / laudo de biopsias) que justifique a realização do
procedimento. Ressalta-se que a ausência da pertinência técnica acaretará glosa técnica parcial ou total.
62- Total OPME (R$)
63- Total de Medicamentos (R$)
64- Total de Gases Medicinais (R$) 65- Total Geral (R$)
68- Assinatura do Contratado
59- Total de Procedimentos (R$) 60- Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61- Total de Materiais (R$)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
-
TopDown versão 1.3 - Impresso em 07/10/2025 16.50.55
08:00-08: 20 in
04.11.25.
DN-1.04.1956
ENF.
Tiss v4.01.00