AVALIAÇÃO PRÉ-INDUÇÃO
Paciente identificado e avaliado antes da indução:
☐ Sim - Sem alteração, mantido plano anestésico.
✓ Não Obs:
-
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
☐ Não Sim-Qual:.
Horário da Administração:
Dose:_
Via: Repetição: Não Sim:.
Data do Proc.: 13
/ 11
/ 25
DADOS VITAIS (antes da indução anestésica)
PA
P
Sp02
200/60
65
98%
R
TEMP
Sala de Cirurgia: F
✓ Equipamento de anestesia, monitores e acessórios checados
Medicação pré-anestésica: ✓ Não Sim
Fármaco:.
Horário:
Dosagem:.
Via de administração: OVO IM EV Outros:.
Efeito satisfatório: Não Sim
Dor (Escala visual analógica)
Via aérea
☑Não
Difícil:
☐ Sim
hs
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Observações:
Equipe médica:
Cirurgião: DR. PRAVIO ASSAD
Cirurgião: OP. THE DO BEZNIS
Cirurgião:
Cirurgia proposta: IMFILTRACIO FORHWAL + SAERO-14ACA
Tipo de cirurgia/procedimento diagnóstico ☑Eletiva ☐ Urgência ☐ Emergência
Anestesiologista: DRA. FREVIA 2.
Anestesiologista:
Anestesiologista:
Cirurgia Realizada: ^
PROPOSTA
CARCA
ANESTESIA
Início da anestesia
:
Jols
Início do procedimento
to
50bs
Término do procedimento
056
Término da anestesia
Posição operatória: ☐ Cefalodeclive
☐ Cefaloaclive
☐ Litotomia
☐ DDH
✓ DVH
☐ DLD
☐ DLE ☐ Sentado
☐ Outros:
Uso de coxins Não ☑Sim-Local: 11
Acesso Venoso: ✓ Periférico ☐ Central Local: 450
Tipo: Jols Catéter No: 206
Dificuldade de punção: Não ☐ Sim
Punção arterial: Não
Sim-Local:.
Anestesia Geral: ☐ Sim ✓ Não
RESPIRAÇÃO:
Espontânea ☐ Assistida
☐ Controlada:
Máscara Laríngea: ☐ Não
Manual
☐ Mecânica
Sim-No
FR
Vol. min:
☐ Máscara Facial:
Intubação:
Tubo:
☐ Não
☐ Sim
☐ Fácil
☐ Difícil
Técnica:
Sedação: ☐ Não ✓ Sim
Suplementação 02: ☐ Não
Bloqueio espinhal: Não ☐ Sim
N°
☐ Oral
☐ Balonete
☐ Nasal
Traqueostomia
Tipo reforçado
☐ T dupla-luz: ☐ E □ D
☐ Laringoscopia direita
☐ Broncofibroscópio
☐ Outros:
Endovenosa: Tranquilizantes
□ SimL/min
Protubex
Dispositivo: Cateter nasal
✓ Opióide ampsu
☐ Máscara facial ☐ Cânula Orofaríngea
Raquianestesia
N° Tentativas:
☐ Peridural ☐ Peri-raqui
Anestésico local:
Cateter: ☐ Não
☐ Sim
Opióide: ☐ Não
☐ Sim
Qual:.
Hora:
☐ Axilar
Uso de neuroestimulador: ☐ Não
Uso de USG:
Bloqueio Plexo braquial: ☐ Não ☐ Sim
☐ Interescalênico
☐ Lateralidade
☐ Não
☐ Sim
☐ Sim
Anestésico local:
Outros bloqueios: ☐ Não ☐ Sim-Qual(is):.
Pós operatório imediato na SO
Nível de consciência: Alorssos
Sinais Vitais: PA: 160/80 mmlty, Pe: 60 bym, Soo coor.
Retirada do Catéter Peridural ou Raqui:
Total de Soluções Injetáveis Venosas:
500ml
Dra. Flávia L. Garcia
Anestesiologista
1 Anestesiologi RM: 5276926-0
Nome, CRM e Visto ou carimbo com CRM e Visto continua no verso
Ventilação: Espontânea
✓ Extubado
☐ Assistida
10
Saída de SO: Aldrete-Kroulick:
Perda Sanguínea:
Sonda Nasogástrica:
2 Anestesiologista
☐ Controlada
☐ Sob máscara ☐ Intubado
Drenos:
Diurese:
Catéter Vesical:
Nome, CRM e Visto ou carimbo com CRM e Visto