3-Número da Gula Principal
amil
-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
04/11/2025
Darker do Bannelárie,
8-Número da Carteira
093634386
Tags planne
13-Código na operadora
13423462
15-Nome do profissional solicitante
5-Senha
EX2025020808728
9-Valldade da Carteira
L
22-Data da Solicitação
04/11/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
02-
03-1
04-1
05-1
29-Código na Operadora
10438505
Didoi do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
1.4.71937
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- Nº Guia no Prestador 478116482seq001
10-Nome
MARCELO NUNEZ ALVES
6-Data de Validade da Senha
03/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuido pela Operadors
478116482
14-Nome de Contratado
RODRIGO REGO LINS
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
793825
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clinica
rastreio
Colonoscopla Com Blópsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
36-Data
1-L
2-LLL
3 - ULL
4-ML
5-L
37-Hora inicial 38-Hora final
Ja:
(0:0) a LUU
W:W
WW a
பப:ப
LIL
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-
02-LL
Podido, 478116482
59-Total de Procedimentos (RS)
L
பப
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 04/11/2025 11:22:51
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
22
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Via
03-LL
04-LUL
51 - Nome do profissional
Dr. Marcos Imbrosio Rothfuchs
DAMM
CRM: 52.90606-9
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-டபடட
06-LLLL
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPME (RS)
Agnatura deneficiário quesponsável
Página: 1 de 1
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solle. 28-Qide.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
ப
ப
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UB
55-Código CBO
LU
07-LLM
08-LLL
63-Total de Medicamentos (RS)
09-LLL
10-LLL
64-Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (R$)
.ப்ப
68-Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00