amil ☑
-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
05/11/2025
8-Número da Cartelra
092906582
3-Número da Gula Principal
13-Código na operadora
688624
15-Nome do profissional solicitante
21-Caráter do Atendimento
24-Tabela
01-22
02-22
03-
04-
生
16
18
20
ΓΟΙ
C
R
E
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6-Data de Valldade da Senha
04/01/2026
643908
2- N° Gula no Prestador 478380468seq001
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
478380468
5-Senha
EX2025020923752
9-Validade da Cartelra
22-Data da Solicitação
05/11/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
40202615
05-
Dador do Contr
29-Código na Operadora
10438505
Dedos do Andimento.
32-Tipo de Atendimento
36-Data
1-ML
2-M
3-L
4-L
5-L
(datidaglard
05
14-Nome do Contratado
10-Nome
BRUNA OLIVEIRA ARANTES
89-Nome Social
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
958352
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solleitante
TERESA RACHEL JUNQUEIRA CARBONE
26-Descrição
23-Indicação Clinica
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
27-Qtde.Solle.
23-Qtde Aut.
1.0
1.0
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38-Hora final
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
| 22
41 - Descrição
40202666
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Vla
a L:LL 22
40202615
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste
1.0
ப
ככב..
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47 - Valor total (RS)
ப
2
படப
படப
படப
Privedlicentos Exames Reallades
Dr. Marcos Imbrosio Rothfuchs
CRM: 52.90606-9
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
09-LLL
10-LLLL
55-Código CBO
64-Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (RS)
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LLL
02-L
03-L
04-LL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLLL
06-LLLL
07-LLM
08-LUV
$3 Observacio Juniretly
Pedido 478380468 Lembramos
jodo peciolo pode passar por análise técnica interna apos
jujorização. A policitação do documentos complamentares par
confirma o atendiment
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 13:45:06
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPME (RS)
63-Total de Medicamentos (RS)
ப
67-Assinatura do Benchelario ou Responsável
68-Assinatura do Contratado
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Tiss-v4.01.00