amil
1- Regluro ANS
326305
回
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
3-Número da Guls Principal
4- Data da Autorizaçãn 5-Senha
15/10/2025
202500609597
Dados do Benedelária
7- Nilmero da Carteira
093197472
50-Nome Social
A Data de Validade da Senha
14/12/2025
2- N° Guia no Prestador
473483984seq001
A. Validade da Carteira
P
Alenimenta P
11. Nome do contrainde
SLRD NITEROI DOR
15-Conselho profissional
6
16 Numern no Conselho
52743879
17
18-MigoW)
P.J
225285
IP - Nome
GEILSON GUILHERME DA SILVA
Dudes de Contratado Solicitante
12-Codige ne Operadors
10409602
14-Nome de profissional solicitante
Adolfo Hennque de Oliveira
Dades de Hexpital Local Solicitada/Dades da Internação
1. Código na Operadora CNPJ
10409602
20 Nome do 1ospital/Local Solicitado
22-Cariter do Atendimento
23 Tipo de Internação
28-Indicação Clinica
EM ANEXO
21 Data sugerida para interes
15/10/2025
SLRD NITEROI DOR
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26 - Previsão de uso de OPME
N
N
Provision Jo
33-Indicação de Acdente (acidente o docca rend
29-CID 10 Principal (Opcimal)
C64
30-CID 10 (2) (Opcional)
பட
31-CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
9
பய
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencia!
31101569
36-Descrição
Nefrectomia Parcial Laparoscópica Unilateral
Qtde Selic
1.0
Aut
0
2-22
30914159
Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica
1.0
1.0
3-22
30914140
Linfadenectomia Pélvica Laparoscópica
1.0
1.0
4-LL
E
S
6-
7
B
9-1
10-
11-
12-
Dades da Autorização
39 Date Prevel as Admissão Hospitalar
15/10/2025
40-Qide. Diarias Autorizadas
42 digs us Operadors CNPJ autorizado
10409602
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
SLRD NITEROI DOR
EEEEE
41-Tipo da Acomodação Autor
31
H-Codigo CNES
3594432
45-Observaç/Justificativa
Pedida: 473483984 Para evitar problemas no pagaments de conts médica, confirms stendimento como takou. Lembramos que tudo pedido pode pasar por su cic sp
Materiais Especiais (OPM)
velação pode ser queda, podendo impactar o überacts do seu pagamento. Em continuidade à Resolução Normava 305/2013 de ANS, infurmaq 1455 Orima, Pras
46-Data da Sulicitação
07/10/2025
Impresso em 21/10/2025 13:39:17
47- Assinatura do Protissinnal Sulisant
Autatura do Berthier Kap
7 Loumat du Response ci pia katonaco
Pagina 1 de
Tiss v4.01.00