MEDI
Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
DO PACI
Social:
Julian
13687871
e: 21737
os Augus
cirema di
Registro ANG
005711
Guia Athbuldo pela Operado
124329161
4 - Data da Autoriza
09/10/2005
Número da Cart
1397000857013
b: TRAV
VICENTE
JULIANA MANHACS MONTEIRO LESSA
CAMPOS
RJ
13-Nome do Contratado
100000
HOSPITAL DR.BEDA
99908(
Residèn
SE ROTI
14- Nome do Profissional Soc
Rodrigo Amami Fos
Não é p
19 - Código na Operior/CNPJ
170013
HOSPITAL OR BEDA
Solicita
leck Li
Jul
lascim
nd: 6
404
a: Ga
ião
lidade
es:
K
CLCTIVO
24-103 126
15-Conso Profission
LA MEDICO CIRURGIAO EM
HOSPITALAR
DN DC DA POR::AUTEN: RV: N. OBS: SEGUE EM ANEXO...
30-CID 10 (2)
35 - Codigo do Procedimento ou
Item Assistencial
31002300
36 - Dono
33-indien de Acidente (acidente ou doença
GASTROPLASTIA PARA CESIDADE MOREIDA VIDEO
QUARTO PARTICULAR
Nome do Hospital Local Autorizado
4- Código CNES
enfer
enfer
39 – Data Provável da Aomissão
28/09/2025
40 - Old Dias Autorizadas
12- Codigo na Operadora CNPJ
te de
te de
-ADMIREDE NACIONAL (0)-PL EMPRESARIAL MED SOLICITAÇÃO AUTO
solicit
UTIL
Hori
GAS
46-Data da Solicitação
25/09/2025
47-Assinatura do Profissional Sc
Assinatura do Beneficiário ou Responsive
49 - Assinatura do Respon
A al
A a
gar
Rafalla Campos 09110+ material autorizado em conta
Or
para amalist postériar
Ess
Gerado am: 09/10/2025 09:57
Alimentado no Tasy