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Bradesco
Seguros
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
31/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
774874021377034
10-Nome
CLAUDIA ARAUJO DA PAIXAO
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
773271
15-Nome do Profissional Solicitante
Maria Teresa Trindade da Cruz
Guia de Serviço Profissional /
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
3-Número da Guia Principal
125876455
5-Senha
JT6S9T1
9-Validade da Carteira
89-Nome Social
6-Data de Validade da Senha
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
125876455
14 Nome do Contratado
HOSPITAL CAXIAS DOR
16-Conselho Profissional
CRM
17 Número do Conselho
625469
18-UF
RJ
19-Código CBO
131 CLINICO GERAL
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 Caráter do Atendimento
ELETIVO
22-Data da Solicitação
31/10/2025
23-Indicação Clínica
rastreio
24-Tabela
25-Código do Procedimento ou Item
26-Descrição
16
40202615
16
40202666
EDA C/BIOPE T.UREASE PESQ HELICOBACTER PYLORI
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
30 Nome do Contratado
2 - N° Guia no Prestador.
12-Recém Nascido
Não
90-Indicador Cobertura
27 Qtde. Solic
28-Qtde. Aut.
1
1
1
31-Código CNES
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
-
34 Tipo de consulta
35 motivo de Encerramento do Atendimento
Exame
91- Regime de Atendimento
Ambulatorial
92- Saúde Ocupacional
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
37 - Hora Inicial
38 Hora Final
39-
40- Código do Procedimento
41 - Descrição
42 - Qtde.
43-
44-
45 - Fator
46 - Valor Unitário (R$)
47 - Valor Total (R$)
Identificação do(s) Profissional (is) Executantes(s)
48 - Seq. Ref
49 - Grau
50 - Código na
51 Nome do Profissional
56 - Data de Realização de Procedimentos em Série
57 - Assinatura do Benefeciário ou Responsável
58 - Observação / Justificativa
52- Conselho
53 Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
) FIN(c/acomp)
64-Total de Gases Medicinais
65-Total Geral (R$)
ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO - AUTORIZADO INTEGRAL PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA.
59-Total de Procedimentos (R$)
61 Total de Materiais (R$)
60-Total de Taxas e Aluguéis
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
62 Total de OPME (R$)
67 - Assinatura do Benefeciário ou Responsável
63 Total de Medicamentos (R$)
68 Assinatura do Contratado
Gerado em: 31/10/2025 06:24