2 - Folha de Rosto
RUA SANTO AMARO 80 GLÓRIA RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro:
Prontuário:
1195833
000216810
INTERNO
Convênio:
206M
SUL AMERICA/ 545-BASICO 10
CESARIANA (FETO UNICO OU MULTIPLO)
Lelto:
cedimentos Previstos: 31309054
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
ps
DATA:
HORA:
20/10/2025
07:52:46
Clínica:
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
Nome
:
BEATRIZ CONCEICAO DA SILVA
Celular: 21982632884
Telefone:
Nome Social:
Nascimento: 17/05/2003 22a 5m 3
Sexo:
CPF:
FEMININO
20094516782
Cor:
SEM INFORMA
Profissão :
MARKETING (A)
Ident.:
Natural de :
RIO DE JANEIRO
Est.Civil:
CASADO
Endereço
Cidade
RUA ARMANDO SODRE, 147
:
RIO DE JANEIRO
Estado: RJ
Bairro:
CEP:
Filiação
JORGE LUIS DA SILVA e SANDRA MARIANO DA CONCEICAO
Responsav:
Ident. Resp :
PEDRO ALEXANDRE CAMILLO
276545142
Telefone:
CPF:
Conjuge :
Grau Parentesco
OLARIA
21073390
PEDRO ALEXANDRE CAMILLO
CONJUGE
198.321.217-28
Segurado :
BEATRIZ CONCEICAO DA SILVA
Ident. Seg:
Matrícula
:
54525973001085960019
Gula:
Telefone:
CPF:
00265399
200.945.167-82
Validade:
23/10/2025
Senha:
Intern.
:
20/10/2025
Médico: MICHELE MALZAC FRANCO
Prev.Saída 23/10/2025
Observação: aut 03 diarias // com acomp+ ref comp por lei
GRAFICAS
RESCRICAO
MEDICA
MEDICA
EVOLUCAO
LABORATORIO DESCRICAO DE
ROCEDIMENTOS
IMAGEM
SETOR DE
ECGS
CUTROS
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita (m) e autoriza (m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.