amil
1 - Registro ANS
326305
4 - Data da Autorização
31/10/2025
Dados do Beneficiário
7 - Número da carteira
093195083
50- Nome Social
3 - Número da Guia Atribuido pela Operadora
5- Senha
202500641415
10 - Nome
JULIANA WOYAMES SOBREIRA
6- Data de Validade da Senha
30/12/2025
8-Validade da carteira
9- Atendimento a RN
N
12- Código na Operadora
73123757
Dados do Contratado Solicitante
13 Nome do contratado
UROGIN SERVICOS MEDICOS DE GINECOLOGIA
16 Número no Conselho
863246
14 - Nome do Profissional Solicitante
ALINE DE PAULA PEGAS BAHBOUT
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 Código na Operadora / CNPJ
15 Conselho Profissional
6
20 - Nome do Hospital/Local Solicitado
AMIL - HOSPITAL PASTEUR
21
17- UF
RJ
18 Código CBO
225250
7330974-5
- Data sugerida para internação
30/10/2025
22 Caráter do Atendimento
1
23-Tipo de Internação
2
24-Regime de Internação 25-Qtde. Diárias Solicitadas
26 Previsão de uso de OPME
1
1
S
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
28 Indicação Clínica
Solicitacao de autorizacao
29 CID 10 Principal (Opcional)
Z301
30 CID10 (2) (Opcional)
-
31 CID10 (3) (Opcional)
-
32 CID10 (4) (Opcional)
33-Indicadação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
34-Tabela
35-Código do Procedimento ou Item
Assistencial
01-22
31303188
02-22
31303293
03-
04-
05-
06-
07-
08-
09-
10-
11-
12-
Dados da Autorização
39 Data Provável da Admissão Hospitalar
30/10/2025
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
7330974-5
45-Observação / Justificativa
-
40 Qtde. Diarias Autorizadas
1
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
31
43 - Nome do Hospital / Local Autorizado
AMIL - HOSPITAL PASTEUR
-
44 Código CNES
7421710
Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação
pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. CÓDIGOS AUTORIZADOS - MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA 01 ELETRODO BIPOLR 18FR // MATERIAL DE CONSUMO HOSPITALAR EQUIPO DE
IRRIGAÇÃO COBRAR EM CONTA CONFORME TABELA OU PACOTE CIRÚRGICO CONTRATADO //Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de
codificação para Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME). - Pedido: 474826482
46- Data da Solicitação
15/10/2025
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49- Assinatura do Responsável pela Autorização