amil
12-Atendimento a RN
N
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2 - N° Guia no Prestador 474933330seq001
13/11
09:30
6- Data de Validade da Senha
22/12/2025
89 - Name Social
- Número da Gula Atribuido pela Operadora
474933330
90-Indicador de Cobertura Especial
17-Número no Conselho
906468
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225250
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
POLIPECTOMIA - INFERTILIDADE SECUNDARIA E SINEQUIA
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
1 - Registra ANS
326305
4-Data da Autorização
23/10/2025
Dados do Beneficiariu
8-Número da Carteira
093748911
Dados do solicitante
13-Código na operadora
64081753
15-Nome da profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
FABIO YASSUITI INOUE INADA
5-Senha
EX2025019959631
9-Validade da Carteira
Dados da Salicitação/Precedimientos ou Itens Assistencials Solicitadas
21-Caráter do Atendimento
14-Nome do Contratado
10-Nome
ANDREIA APARECIDA SANTOS MORAES
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
16-Canselho profissional
CRM
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
31 - Código CNES
9682554
91-Regime de atendimento
27-Qrde.Solic.
1.0
28 - Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
52 - Conselho
profissional
6
6
53-Número no Conselho
5200607790
5200607790
L
J.U
54-UF
55 - Código CBO
RJ
RJ
37-Hora inicial
38 - Flora final
a
J:22
39-Tahela 40-Código do Procedimento
31303188
41 - Descrição
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect
42-Qtde.
1.0
43 - Vla
44-Tec.
45 - Fator Red. /
Acresc.
46 - Valor Unitário (RS)
47 - Valor total (RS)
BL
a
JBL
a
BL
.
BL
a
JBL
22-Data da Salicitação
15/10/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303188
26- Descrição
1
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05-1
Dados do cantratado executante
29-Código na Operadora
64081753
Dados do Atendimento
02
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
30-Nome do Contratado
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
51-Nome do profissional
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
I.L
Tiss v4.01.00
AGENTES
OBN
02
O nasal
MSD
226
VENOSOS
LÍQUIDOS
G
MS
PA
SAT
-99
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-LLL
02-LL
58-Observação/Justificativa
03-LLL
04-LVL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05 - L
06-
07-LL
08-LL
09-
10-
Pedido: 474933330 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirmhttps://sisamil.amil.com.brigen/mid/aprovar.pnge o atendimento com o loken. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de
documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO SEQ 1 // COD APROVADOS // MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA 01PONTEIRA TWIZZLE 5FR// FORNECEDORES: PRESTY MEDICK/ OPERANDI
OPMEX ELMEDX MEDICAL HEALTHEm continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS Informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses. Próteses e Materiais Especiais(
64-Total de Gases medicinals (R$)
65-Total Geral (R$)
Dados da Execução/ Procedimientos e Kaames Realizados
32-Tipo de Atendimento
36 - Data
1 LLLL
2-L/L_LL
3-
4-
5-
Identificação de(s) Profissional(ts) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
49-Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
1
0
6
64081753
64081753
59-Total de Procedimentos (R$)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
டப
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 24/10/2025 12:55:41
61-Total de Materials (R$)
62- Total OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)
.பட
67- Assinatura do Beneficiário hu Responsável
Anda parecida Santos Moraes
68-Assinatura do Contratado
Página: 1 de 1
ASSIST
CONTRO
SÍMBOLOS
DIURESE
AGENTES
Пловоди
Donmonial
FENTANIL
TOTAL:
ml
ESPONT
00000
DOSES
Iz
So ing + Somay
Hora do início da anestesia:
Hora do início do procedimento:
Hora de término da anestesia:
Hora de término do procedimento:
10:30h
Médico Cirugião
Carimbo e Assinatura
100
180
160
140
120
TÉCNICA
Sear
LÍQUIDOS
Tempo de Anestesia:
Soro Glicosado 5%
Sora Fisiológico 0,9%
mi مدی
mi
h
min
200
Data: 13/4/23
Paciente:
ANDREA APARECIDA
Procedimento:
HISTERO
SANTOS
Convênio:
Data de Nascimento:
2/12/92
&nonterizagro + Dr.
vecchie 226
CRM: 5271610-3
Anestesiologia
BRUNO RANGEL
Médico Anestesista
Carimbo e Assinatura
ANOTACÕES
MONITORIZAÇÃO = PANI, OXIMETRO E CARDIOSCÓPIO
FICHA DE ANESTESIA
MORAES