amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
04/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
093062861
Dados do solicitante
13-Código na operadora
264412
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020834987
9-Validade da Carteira
LLLLLL
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
GERSON FERREIRA DA SILVA FILHO
6-Data de Validade da Senha
03/01/2026
89-Nome Social
934624
2-No Guia no Prestador 478181443seq001
7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
478181443
14-Nome do Contratado
ZAMIR CIRAUDO NICOLAU JORGE
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
230146
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
22-Data da Solicitação
04/11/2025
25-Código de Procedimento ou Item assistencial
40202666
26-Descrição
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
02-
03
04
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10540300
23-Indicação Clínica
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
CLINICA NELSON FERNANDO CASTRO
90-Indicador de Cobertura Especial
ப
31-Código CNES
9820744
12-Atendimento a RN
N
27-Qede.Sollc.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
45-Fator Red.
36-Data
37-Hora inicial
38-Hora final
1-LLU
U
a
22
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
41-Descrição
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Via
44-Tec.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Acrese.
பப
2-
3-
LU
ப:ப a:
LU: a LUL
a : U
படப
படப
5-
ப:
aL:ப
பப
U
U
பப
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
56 - Data de realização de Procedimento em série
02-LULUMULU.
58-Observação/Justificativa
Pedido: 478181443
59-Total de Procedimentos (RS)
-பப்ப
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 04/11/2025 15:14:52
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
03-LL
.
04 - 11
05 - U/L\\_
06 - LIJ/LLL
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
ப
61-Total de Materiais (RS)
62-Total OPME(S)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
07-LLV
08-LLL
63- Total de Medicamentos (RS)
09- பட
10-LLLL/L
64-Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
ULLILILI
Tiss-v4.01.00