REDE DOR
VISITA PRÉ- ANESTÉSICA
Nome : PALOMA LOBO DE OLIVEIRA
Nome Social :
Filiacao: MARIA INES DA SILVA LOBO
Nasc.: 13/12/1982 - 42 anos
Regi :5024595
-
Sexo:F
Pront: 000573559
Entrada: 10/11/2025 -12:31 Leito:215
Conv.: SUL AMERICA/545 EXATO EA
5024595
Médico Responsável:
Jurgio CanDO
Data: 10,11,25
Cirurgia Proposta:
GAShopleti
Anestesia proposta: Geral [ ] Raqui/peridural [ ] Outras,
Paciente em jejum? [ ] Não Sim, Há
08
horas
HOSPITAL
BALBINO
1. Cardiovascular:] Não se aplica [ ] Hipertensão ( ) Arritmias [ ] Angina/infarto [ ] Revascularização [ ] Angioplastia [ ] Marcapasso
2. Respiratório: ( ) Não se aplica Asma/bronquite ( ) Tosse ( ) DPOC ( ) Rinite ( ) Estado gripal recente
3. Digestivo: [ ] Não se aplica ( ) Úlcera/gastrite ( ) Hérnia de hiato/refluxo ( ) Hepatite ( ) Cirrose
4. Endocrino: [ ] Não se aplica
5. Sistema nervoso/psiquiátrico:
Diabetes ( ) Tireoidopatias ( ) Obesidade
Não se aplica [ ] AVC ( ) Convulsões/epilepsia ( ] Miopatia/Neuropatia periférica [ ] Doença psiquiátrica
Não se aplica ( ) Anemia ( ) Sangramentos ( ) Manchas roxas ( ) Hemotransfusão prévia
Risco de perda sanguínea? (Adulto 600ml) [ ] Não [ ] Sim
6. Hematológico:
7. Genito- urinário:
8. Oftalmológico:
Não se aplica ( ) Possível gravidez ( ) Cálculo renal ( ) Insuficiência renal
Não se aplica ( ) Glaucoma ( ) Uso de lentes de contato
9. Alergias: [ ] Não [Sim, [1 Medicamentos ( ) lodo/contraste ( ) Esparadrapo ( ) Látex ou frutas: banana, kiwi ( ) Frutos do mar [ ] Ovo
Aumectin CAMALEO
10. Antecedentes de: [ ] Não se aplica Cirurgias ☑Anestesias ( ) Complicações anestésicas ( ) Complicações anestésicas em familiares
Leveres
11. Hábitos: [ ] Não se aplica ( ) Tabagismo (✓ Etilismo [ ] Drogas ilícitas [ ] DST
12. Em uso de medicações: ( Não ( ) Sim, Quais: _
13. Pescoço curto: [ ] Não Sim
14. Abertura boca ≥ 3 polpas digitais: [ ] Não Sim
15. Dentes: [ ] Ausente [ ] Conservados [ ] Amolecidos [ ] Falhos
16. Teste de Mallampati
I
( ) Classe - palato mole, fauces, úvula e pilares visíveis [
] Classe II palato mole, fauces e úvula visíveis
-
[ ] Classe III - palato mole e base da úvula visíveis
[ ] Classe IV - palato mole não visível
Flexão /extensão do pescoço: ✗] Normal ( ) Limitada
Mandíbula/queixo: ( ) Retrognata ( ) Prognata [Normal
Prótese dentária removível: Não ( ) Sim, [ ] Superior [ ] Inferior
17. Exames complementares checados: ( ) Normais ( ) Alterados, Justificar:
Sinais vitais e antropometria:
300
PA: 170x 100mmHg; FC:_
_bpm; FR: 18 irpm; Temperatura:
35 *.C. Peso:
°C. Peso: 130 Kg; Altura: 165 m; IMC:_
ASA: [ ] 1 ) ] 2 [13 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6 [ ] E
Observações:
Dr. Marcos Fernandes Ribeiro
Anestesiologista
CRM 5250821-1
ROE 49673