REDE DOR
VISITA PRÉ- ANESTÉSICA
Nome :NIVERCINO ROMAO DE FREITAS
Nome Social
Filiacao: LUCIA DE FREITAS
-
Sexo:M
Nasc.: 07/07/1970 - 55 anos
Regi :5023458 Pront: 000557488
Entrada: 05/11/2025 -23:44 Leito:UT516
Conv.: SULAMERICA GTS/DIRETO RIO II ENF
HOSPITAL
BALBINO
Data: 10,21,25
Cirurgia Proposta:
BARARA
Médico Responsável:
Dq
Now
CAGED CouncACO
Anestesia proposta: [ ] Geral [ ] Raqui/peridural C✗KC Cutras,
Paciente em jejum? ( ) Não ✓ Sim, Hai
of
Há
Sim. Ha 8
horas
1. Cardiovascular: [ ] Não se aplica ( ✗Hipertensão [ ] Arritmias [ ] Angina/infarto [ ] Revascularização [ ] Angioplastia [ ] Marcapasso
2. Respiratório: [ ] Não se aplica [ ] Asma/bronquite ✓ Tosse ( ) DPOC ( ) Rinite ( ) Estado gripal recente
3. Digestivo: [X] Não se aplica [ ] Úlcera/gastrite [ ] Hérnia de hiato/refluxo ( ) Hepatite [ ] Cirrose
3. Digestivo: ()()
4. Endocrino: [( ) Não se aplica [Diabetes [ ] Tireoidopatias [ ] Obesidade
Ja lame
5. Sistema nervoso/psiquiátrico: [ ] Não se aplica [ ] AVC [ ] Convulsões/epilepsia ( ) Miopatia/Neuropatia periférica ( ) Doença psiquiátrica
6. Hematológico: [ ] Não se aplica ( ) Anemia ( ) Sangramentos ( ) Manchas roxas ( ) Hemotransfusão prévia
Risco de perda sanguínea? (Adulto 600ml) [ ] Não [ ]Sim
7. Genito- urinário: (✗) Não se aplica [ ] Possível gravidez [ ] Cálculo renal [ ] Insuficiência renal
8. Oftalmológico: ( )✗)( Não se aplica ( ) Glaucoma [ ] Uso de lentes de contato
(
9. Alergias: (✗() Não ( ) Sim, [ ] Medicamentos [ ] lodo/contraste [ ] Esparadrapo ( ) Látex ou frutas: banana, kiwi [ ] Frutos do mar [ ] Ovo
10. Antecedentes de: [Não se aplica ( ) Cirurgias ( ) Anestesias ( ) Complicações anestésicas ( ) Complicações anestésicas em familiares
11. Hábitos: [ ] Não se aplica [] Tabagismo [ ] Etilismo [ ] Drogas ilícitas ( ) DST
12. Em uso de medicações: [ ] Não [ ] Sim, Quais: _
LOSANTANA / GLÍFACEL
13. Pescoço curto: ( ) Não (\) Sim
14. Abertura boca ≥ 3 polpas digitais: [XNão [ ] Sim
(
15. Dentes: [ ] Ausente [ ] Conservados ( ) Amolecidos Falhos
16. Teste de Mallampati
Classe I-palato mole, fauces, úvula e pilares visíveis [
Classe II - palato mole, fauces e úvula visíveis
[ ] Classe III - palato mole e base da úvula visíveis
[ ] Classe IV - palato mole não visível
17. Exames complementares checados: [ ] Normais
Sinais vitais e antropometria:
PA:
80 mmHg; F
FC:
√13
ASA: [] 1 [ ] 2
☑Fa
✓
✓ Normal
Flexão /extensão do pescoço: (✗Normal [ ] Limitada
Mandibula/queixo: ( ) Retrognata ( ) Prognata ✓✓ Normal
Prótese dentária removível: Não [ ] Sim, [ ] Superior [ ] Inferior
#11
[Alterados, Justificar: Vive MONTUM
60 _bpm; FR: 17 irpm; Temperatura: 365°
36.5 °C. Peso: 91
] 3 [ ] 4 [ ] 5 [ ] 6
ARE
_°C. Peso: 90 Kg; Altura: 1,60 m; IMC:_
Observações:
fr. Night for A.
ငှာ A
Carimbo