BARRA FOR
HOSPITAL
6-0 (a) senhor (a) é ou foi fumante? ☐ Sim ☐ Não. Em caso de positivo, fuma ou fumava
durante
anos, Caso tenha parado, não fumo há
anos.
7-0 (a) senhor (a) faz uso de alguma droga? Se sim, qual? Não Sim
cigarros por dia,
8- O (a) senhor (a) costuma ingerir bebida alcoólica? Sim ☑Não. Em caso de positivo, com que frequência e qual
tipo de bebida?
9- O (a) senhor (a) apresenta algum tipo de alergia ou intolerância medicamentosa? Sim Não. Em caso de
positivo cite-o (os):
10- O (a) senhor (a) faz uso de alguma prótese? Dentária Auditiva Ocular (lentes de contato) ☐ Outros,
qual? NAO
11-0 (a) senhor (a) ronca, usa CPAP ou BIPAP para dormir ou apresenta sonolência durante o dia? Sim Não.
12-0 (a) senhor (a) nos últimos 15 dias apresentou febre, tosse, dor de garganta, expectoração, rinite, gripe, virose,
diarreia, ou qualquer outro quadro infeccioso? Sim Não. Em caso de afirmativo, descreva qual e quanto tempo
durou:
13- Histórico de via aérea difícil relatado por algum médico? Sim
14- O (a) senhor (a) faz USO REGULAR de algum medicamento?
Não
Sim ☑Não, registre abaixo:
MEDICAMENTO
DOSE
PERIODICIDADE
MEDICAMENTO
DOSE
PERIODICIDADE
A seguir listamos recomendações gerais:
- Pode haver a necessidade da realização de um RISCO CIRURGICO, visando ajuste adequado e compensação de
alguma doença prévia, a ser solicitado quando necessário pela equipe médica;
- TRAZER os exames laboratoriais (hemograma, bioquímica, etc), de imagem (RX, ultra-som, tomografia
computadorizada, ecocardiograma) e eletrocardiograma recentes;
- RESPEITAR O JEJUM DE 8 HORAS, salvo o contrário quando orientado pelo médico. Poderá ser liberada a
ingestão apenas de líquidos como: água, chá, mate, gatorade, água de coco, até 3 horas antes do procedimento.
NÃO PODE VITAMINA, LEITE, IOGURTE E DERIVADOS, REFRIGERANTE, BEBIDA DE SOJA, BALA, COMIDA
OU SÓLIDO;
- Podem ser ingeridos no dia do procedimento os medicamentos para hipertensão, coração, pulmão, EXCETO OS
MEDICAMENTOS PARA CONTROLE DA DIABETE. Devem ser ingeridos com o mínimo de água (volume máximo
equivalente ao de um copo de cafezinho) até duas horas antes da realização do procedimento;
- Dirigir-se ao hospital SEMPRE acompanhado (a) por responsável legal. Na ocasião da alta é ABSOLUTAMENTE
PROIBIDO DIRIGIR, OPERAR EQUIPAMENTO QUE EXPONHA A RISCOS por mínimo de 12 horas, sendo
IMPRESCINDÍVEL A PRESENÇA DE UMA PESSOA ADULTA RESPONSÁVEL para o acompanhamento do
paciente no momento da liberação.
Declaro serem verdadeiras as informações acima, não restando dúvidas sobre o procedimento a ser realizado.
PACIENTE
RESPONSÁVEL LEGAL
Rio de Janeiro,
11
de
пристрее
de 20 25
Dr. Giuseppe Chindomo Médico Anestesiologista CAM5250984-3