BARRA FOR
HOSPITAL
Paciente: 1765836
REBECA BATISTA BELO DA SILVA
Pront.. :105653811 Nasc: 14/05/2015 10 anos
Con/Pla: BRADES FUNC OPE/PERSONAL FUNC RJ EN
Medico. RICARDO ANDRADE PINHEIRO
Data/Hr: 12/11/2025-01/01/1900 13:05:00 P: 0K
Exame..: 981755
-
RM SE LA TURCICA
Paciente: 1765836
REBECA BATISTA BELO DA SILVA
Pront. 105653811 Nasc: 14/05/2015 10 anos
Con/Pla: BRADES FUNC OPE/PERSONAL FUNC RJ ENF
Medico. RICARDO ANDRADE PINHEIRO
Data/Hr: 12/11/2025-01/01/1900 13:05:00 P:OKE
Exame..81732
RM PELVE
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA AUTORIZAÇÃO DE EXAME
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E ADMINISTRAÇÃO DE CONTRASTE PARAMAGNÉTICO
PACIENTE:
Nome: Rebeca Batista Belo da Silva
Identidade No.: 31805179-4
Órgão expedidor: Detran RJ
Idade: 10 anos
OBS: No caso de impossibilidade do paciente assinar, preencher os dados do Representante ou Responsável Legal.
RESPONSÁVEL/REPRESENTANTE LEGAL:
Nome: Daniel Belo da Silva
Identidade No.: 20691914-4 Órgão expedidor: Detran RJ
Idade: 39 anos
A Ressonância magnética baseia-se em fenômenos físicos (magnéticos e radiofrequência) que não são nocivos a saúde. O aparelho
embora possua esta característica, tem devido ao seu campo magnético poder de movimentar peças metálicas e alterar o
funcionamento de aparelhos eletrônicos.
Em alguns casos especiais o uso do contraste paramagnético pode ser necessário. A avaliação da necessidade e tipo de contraste a
ser utilizado é feita individualmente, baseada na indicação clínica e estruturas a serem estudadas. O uso de meios de contraste é
considerado um procedimento seguro e suas reações adversas são extremamente raras. Classificam-se em leves (náuseas, vômitos),
moderadas (edema facial e broncoespasmo, entre outras) ou graves (insuficiência renal ou respiratória, inclusive com risco de vida).
As reações adversas graves são extremamente incomuns, com incidência em torno de 1 para 400.000 exames contrastados
realizados.
Em função do acima exposto, e como as reações adversas são mais frequentes em determinados grupos de pacientes, solicitamos
que o Sr.(a) responda o questionário abaixo para que possamos avaliar seu grau de risco.
PACIENTE:
-23
Rebeca Batista Belo da PESO 34 ALTURA 133
silva
Apresenta algum tipo de alergia?
Apresenta alguma doença do coração ou problema de pressão?
Apresenta asma ou bronquite?
1.
SIM ☑ NÃO
2.
SIM
☑ NÃO
3.
4.
Já realizou exame com contraste anteriormente?
-SIM
☐ NÃO
4.1
Caso afirmativo, data e tipo do exame:
SIM
☑ NÃO
5.
Data da última menstruação? (mulheres )
6.
Está grávida ou com suspeita de gravidez?
7.
Já realizou algum tipo de cirurgia?
SIM
SIM
7.1
Data e tipo de cirurgia
☑ NÃO
☑ NÃO
8.
9.
Já trabalhou em ambientes que emita pequenas partículas de metal?
Apresenta maquiagem definitiva ou tatuagem?
SIM
SIM
✓ NÃO
10.
É portador de:
✓ NÃO
10.1
10.2
10.3
Válvulas cardíacas, próteses metálicas ou de qualquer natureza?
Fragmentos metálicos no corpo ou nos olhos?
Marcapasso cardíaco ou clips cirúrgico (aneurisma intracraniano)?
SIM
✓ NÃO
10.4
10.5
10.6
Filtros sanguíneos, bombas de infusão?
Implantes cocleares ou algum tipo que não consta nesta lista?
Caso afirmativo, qual?_
paramagnético, se necessário.
Declaro que fui informado e autorizo a realização do exame de Ressonância Magnética com administração de contraste
Rio de Janeiro, 12 de novembre de 2025
Jamil
Bilock
(Paciente) ou (Responsável / Representante Legal)
SIM
☑ NÃO
SIM
☑ NÃO
SIM
☑ NÃO
SIM ☑ NÃO -