1-Registro ANS
006246
4-Data da Autorização
Dados do Beneficiário.
8- Número da Carteira
54588888020820590010
10 Nome
JOAO FELIZARDO DA SILVA JUNIOR
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
99999999999999
15- Nome do Profissional Solicitante
RODRIGO ROCHA
5-Senha
3-Número da Gula Principal
9-Validade da Carteira
89-Nome Social
14-Nome do Contratado
RODRIGO ROCHA
16-Conselho Profissional
CRM
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistencias Solicitados
21-Caráter do Atendimento
Eletivo
22-Data da Solicitação
06/11/2025
6-Data de Validade da Serita
7-Numero do Gua Arbudo pela Operactors
17-Numero no Conselho
1154850
1B-UF
19-Cidigo
225125
23-Indicação Clinica
RASTREAMENTO ALTERACAO EM TC SINAIS INFLAMATORIDSEM COLON
Dados do Contratado Executanto
29-Código na Operadora
100000016048
Dados do Atendimento.
32-Tipo de Atendimento)
Exame
30-Nome do Contratado
GASTROVIDEO SERVICOS MEDICOS LTDA E
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
Não Acidente
34-Tipo de Consulta
Por Encaminhamento
35-Mutva de Encerrame
Dados da Execução/Procedimentos e Examos Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
39-Tabela
38-Hora Final
1 06/11/2025
98
Identificação do(s) Profissional (in) Executante(s)
48-Seq. Rof
49-Grau Part
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
2-LLLLLL
58-Observação / Justificativa
Codigo CVE
40-Codigo do Procedimento
64602540
41-Descrição
COLONOSCOPIA COM POLIPECTOMA.COM OU SEM BIOPSIA
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
52-Conselho Profssional
53-Num
SAUF
S-Cargo CB
57-Assinatura do Beneficiario ou Responsável
3-LLLLLLLLI
4-LLLLLLL
S-LLLLLLLL
6-LRULL
7-LLLLLLLL
1-L
59 Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e Aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (RS)
R$ 650,00
R$ 0.00
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
R$ 0.00
Assinatura do Bono ou Respons
62-Total de OPMERS)
R$ 0,00
63-Total de
R$ 2.30
RS
86-Assinatura do Contrata
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