CASSI
1-Registro ANS
346659
4-Data da Autorizacao
13/11/2025
Dados Beneficiario
8-Numero da Carteira
0500106721000119
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
2098054
15- Nome do Profissional Solicitante
3-Numero da Guia Principal
752695126
5-Senha
306560679
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data Validade da Senha
7-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
752695127
9-Validade da Carteira
10-Nome
DINAH COSTA OLIVEIRA
14 Nome do Contratado
ENDOVIEW GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA
Dados da Solicitacao/Procedimentos e Exames Solicitados
21 Carater do Atendimento
Eletiva
22- Data da Solicitacao
13/11/2025 12:37
23 Indicacao Clinica
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202550
Dados do Contratado Executante
29- Codigo na Operadora
2098054
Dados do Atendimento
16 Conselho Profissional
CRM
2- No Guia no Prestador
306560679
12-Atendimento a RN
N
17 Numero no Conselho
929999
18-UF
RJ
19 Codigo CBO
225165
20- Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descricao
POLIPECTOMIA DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO (INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS)
30 Nome do Contratado
ENDOVIEW GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA
32-Tipo de Atendimento
23
Dados da Execucao/Procedimentos Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
identificacao do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref
49-Grau Part.
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
-
9 Não Acidentes
39-Tabela
40-Codigo do Procedimento
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
3-
4-
58-Observacao I Justificativa
59-Total de Procedimentos (R$)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
41-Descricao
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
5-
6-
56
Luciano Abella
CRM: 52.92999-9
CPF: 124.060.73707
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
7-
8-
90 - Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
1
28-Qt. Autoriz.
1
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
9999999
45-Fator Red/Acresc
46-Valor Total- R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
9-
10-
60-Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61-Total de Materiais (R$)
62- Total de OPME (R$)
67 Assinatura do Beneficiario ou Responsavel,
Olivine
63- Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gases Medicinais (R$)
65-Total Geral (R$)
68 Assinatura do Contratado
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*I SERVIÇOS MÉDICOS