amil **
1-Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
31/10/2025
Dados da Beneficiário
8-Numero da Carteira
094414408
Dades da solletante
13-Código na operadora
277638
15-Nome do prufisajonal solicitante
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNOSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
D.hase. 23/04/1999
3- Número da Guia Principal
S-Senha
EX2025020554027
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimientos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
14-Nome do Contratado
10-Nome
VITORIA EDUARDA PIMENTEL DOS SANTOS
EDISON DE ALMEIDA HEREDIA JUNIOR
(21)99085-0062
6-Data de Valldade da, Senha
30/12/2025
89-Nome Social
2 - N° Guia no Prestador 477560353seq001
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
477560353
16-Conselho profissional
CRM
17-Número nu Conselho
362400
18-UP
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
90-Indicador de Cobertura Especial
1
22-Data da Salicitaçãn
31/10/2025
24-Tabela
01-22
23-Código do Procedimiento ou Item assistencial
40202038
26-Descrição
02-LU
03-LU
04-L
05-LI
Dados da contratado executanty
29-Código na Operadora
10364102
Dados da Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-ULL
2-LLLL
3-LLLLL
4-LLLL
5-LLLLLL
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento,
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Ateadimento a RN
N
1.0
27-Qtde.Solle. 28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora Inicial
38-Hora final
LLL
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202038
22
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsia E/Oч Cl
42 - Qrde.
1.0
43-Vla
44-Tec.
48-Fator Red. /
Acrest.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
LILU
T
a
பட்ட
LLLL
ULL
LULU
LULU
B
பட
பட்ட
Identificação dots) Profissionalis) Executate(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
$0-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
56-Data de realização de Proendimento em série
01-LLLLL
02-LLLL
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477560353
59- Total de Procedimentos (R$)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 31/10/2025 09:34:36
03-LLLL
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLL
04-
06 LL
62-Total OPME (RS)
60- Total de Tuxas e aluguéis (R$)
61-Total de Materiuin (RS)
67- Assinatura do Benefletário ou Responsável
Página: 1 de 1
53-Conselho
pyofissional
53-Número no Conselho
54-UP
55 - Código CBO
07-LLLL
08-LLLL
99 LLL
10-LLL
43- Total de Medicamentos (RS)
64-Total de Gases medicinais (R$)
65 Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
Tiss - v4.01.00