amil
fácil
1-Registro ANS
355097
4- Data da Autorização
31/10/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
084134973
Dados da solicitante
13- Código na operadora
331256
15-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
Date 12/12/196 DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
hase.
3-Número da Guia Principal
S-Senha
EX202502056739&
9- Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
14 Nome do Contratado
10-Nome
ROSANGELA ALVES DAVID
EVELIN CRISTINA SUARES SANTANA
199393-7749
6-Data de Valldade da, Senha
30/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 477590865seq001
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
477590865
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
899062
18-UP
RJ
19-Códign CBO
225125
20- Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
90-Indicador de Cobertura Especial
1
22-ata da Salicitaçân
31/10/2025
24-Tabela
01-22
23-Código do Procedimiento ou item assistencial
40202666
26-Descriçily
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-LLI
03-LL
04-L
05-
Dados do contratado executanty
29-Código na Operadora
10364102
Dados da Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-
2-LLLL
3-LLLL
4-MIL
5-LLLLL
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
17-Qtde.Salle. 28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37 Hora Inicial
38 - Hora final
L
LULU
a
22
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
42 - Qrde.
Vla
44-Tec.
48-Fator Red. /
Acresc.
46-Valur Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
1.0
a L
L
LLL
La L
பட்ட
LULU
a L
LILL
LULU a
ULU
Identificação dots) Profissionalis) Executapte(s)
48 - Seq.Itef.
49 - Grau part.
$0-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LLLLLL
02-LLLLLLL
58- Observação/Jodificatfys
Pedido: 477590865
59. Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 31/10/2025 10:59:58
03-LLLL
04-LLLLLL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LVL
06-LLLL
60-Total de Tuxas e aluguéis (R$)
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPME (RS)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
07-LL
08-LLL
53-Conselho
pyofissional
53 - Número no Conselha
54-UF
55 - Código CBO
63- Total de Medicamentos (RS)
09-L
10-LLLLLLL
64-Total de Gases medicinais (RS)
65. Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
Tiss-v4.