REDE DOR
VISITA PRÉ- ANESTÉSICA
Nome
HOSPITAL
BALBINO
BERNARDO DOS ANJOS PEREIRA NUNES DA ROSA
Nome Social
Filiacao: NATALINA DOS ANJOS PEREIRA
Nasc.: 22/05/1977 - 48 anos Sexo: M
Regi :5024829 Pront: 000087846
Entrada: 11/11/2025 -07:41 Leito:211
Conv. SUL AMERICA/582 MEGA I E EF
Data:
JA
14, 25
5024829
Médico Responsável:
Cirurgia Proposta: Zoonoscop
Anestesia proposta: Geral [ ] Raqui/peridural [ ] Outras,
Paciente em jejum? [ ] Não ] Sim, Há
1. Cardiovascular: ()) Não
2. Respiratório:
Dr Feli
Felipe
horas
Não se aplica [] Hipertensão [ ] Arritmias [ ] Angina/infarto [ ] Revascularização [ ] Angioplastia [ ] Marcapasso
Não se aplica [ ] Asma/bronquite ( ) Tosse ( ) DPOC ( ) Rinite ( ) Estado gripal recente
Ullonte ILOU
PREPARO outer (comp & liquido) ate-23h00
3. Digestivo: ( Não se aplica [ ] Úlcera/gastrite ( ) Hérnia de hiato/refluxo ( ] Hepatite ( ) Cirrose
4. Endocrino: ( ((Não se aplica [ ] Diabetes ( ) Tireoidopatias ( ) Obesidade
5. Sistema nervoso/psiquiátrico: ( )) Não se aplica [ ] AVC [ ] Convulsões/epilepsia ( ) Miopatia/Neuropatia periférica ( ) Doença psiquiátrica
Não se aplica [ ] Anemia [ ] Sangramentos ( ) Manchas roxas [ ] Hemotransfusão prévia
Risco de perda sanguínea? (Adulto 600ml) Não [ ]Sim
6. Hematológico:
7. Genito- urinário: [0] Não se aplica [ ] Possível gravidez [ ] Cálculo renal ( ) Insuficiência renal
8. Oftalmológico: ()) Não se aplica [ ] Glaucoma [ ] Uso de lentes de contato
9. Alergias: [ ] Não (Sim, [ ] Medicamentos ( ] lodo/contraste [ ] Esparadrapo [ ] Látex ou frutas: banana, kiwi
10. Antecedentes de: [ ] Não se aplica Cirurgias Anestesias [ ] Complicações anestésicas [ ] Complicações
11. Hábitos: [ ]Não se aplica Tabagismo [ ] Etilismo [ ] Drogas ilícitas [ ] DST
10 pain's wards
12. Em uso de medicações: [] Não [ ] Sim, Quais:_
mend vergoldha
LACTOSE
Frutos do mar [ ] Ovo
anestésicas em familiares
13. Pescoço curto: Não [ ] Sim
14. Abertura boca ≥ 3 polpas digitais: [ ] Não Sim
15. Dentes: [ ] Ausente () Conservados [ ] Amolecidos [ ] Falhos
16. Teste de Mallampati
[ ] Classe 1-palato mole, fauces, úvula e pilares visíveis [
] Classe II palato mole, fauces e úvula visíveis
[ ] Classe III - palato mole e base da úvula visíveis
[ ] Classe IV - palato mole não visível
Flexão /extensão do pescoço: () Normal ( ) Limitada Bla
Mandibula/queixo: [ ] Retrognata ( ) Prognata (*) Noma-s
( )
Prótese dentária removível: [ ] Não [ ] Sim, ( ) Superior [ ] Inferior
17. Exames complementares checados: [ ] Normais ( ) Alterados, Justificar:
Sinais vitais e antropometria:
PA: 137 x 90 mmHg; FC: 88
m; IMG:
bpm; FR:
18
36°
irpm; Temperatura:_
°C. Peso: ±103 Kg; Altura:
1,83
580295%
ASA: 1 [12 [ ] 3 [ 14 [ ] 5 [ ] 6 [ ] E
Observações:
HBN.ANEST.FOR.002
Arminda affi.a
CRM 52.45382-0
He
Carimbo e assinatura do Anestesiologista