amil
3-Número da Gula Principal
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
13/11/2025
Dados do Beneficiário
5-Senha
EX2025021552421
8-Número da Carteira
095753899
9-Validade da Carteira
Dados do solicitante
13-Código na aperadora
299399
IS-Nome do prefissional solicitante
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistencials Selicitados
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
13/11/2025
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2-N° Gula no Prestador 479792211seq001
542440
14-Nome do Contratado
FABIO VIEGAS
10-Nome
PRISCILA DE SALE DIAS VELOSO
6-Data de Validade da Senha
12/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadara
479792211
16-Conselho profissional
CRM
17-Numero no Conselho
580036
18-UF
RJ
19-Código CBO
225225
20-Assiantara do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
1
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
02-
03-
04-LL
05-
Dados do contratado executante
29-Código as Operadora
10350845
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
30-Nome do Contratado
GASTROVIEW
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento de Atendimento
90 Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9794026
91-Regime de atendimento
12-Atradimento a RN
N
27-Qtde Salic.
1.0
28-Qtde Aal
1.0
92-Saúde Ocupacional
36-Data
1-ULU
2-
3-
4-
5-
L: a
LULU a
LULU a :
LULU a:
LUL a L
Identificação do(a) Profissional(s) Executante(s)
37 Hora inicial
38 Hora final
: 22
L
39 Tabela 40- Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
42-Qtde
1.0
43 - Via
44 - Tec.
45-Fator Red/
Acresc
ULU
46-Valor Unitário (RS)
ப
U.U
47-Valar total (RS)
LLLL
LL
பப
J.L
ப.ப
U.LL
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-L
02-
S-Observação/Justificativa
Pedido: 479792211
59- Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 13/11/2025 14:29:35
03-1
04-
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
لال
SI-Name do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L/L
06 -
61- Total de Materials (RS)
S2-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
SS-Código CBO
07-LLLL
08-
09-
10-1
L
64- Total de Gases medicinais (RS)
65- Total Geral (RS)
62- Total OPME (RS)
63-Total de Medicamentos (RS)
பப
பபப
68- Assinatura do Contratado
67- Assinatura beneficiário ou Responsável
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Tiss-v4.01.00