amil
1- Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
13/11/2025
Dedos do Beseficiário
3- Número da Guia Principal
5- Senha
EX2025021553227
8-Número da Carteira
9- Validade da Carteira
094337933
Dados de solicitante
13-Código na operadora
314662
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Sollcliação/Procedimentos ou Iteps Assistencials Solicitados
22-Data da Solicitação
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6- Data de Validade da Senha
12/01/2026
2 - N° Guia no Prestador 479794488seq001
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
479794488
MIRENA
10 - Nome
ADRIELE BEZERRA CANDIDO
89 Nome Social
14-Nome do Contratado
ALINE VALES WHATELY
16-Conselho profissional
CRM
17 Número no Conselho
732680
18- UF
RJ
19-Código CBO
225250
23-Indicação Clínica
13/11/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
26-Descrição
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
31303293
02-L
03-
04-
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
64081753
Dadas do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1-LVL
2-LL
3-L
4-L
5-L
30 Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 - Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
20- Assinatura do Profissional Solicitante
90- Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
9682554
91 - Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37 Hora inicial
38 - Hora final
a
22
39 - Tabela 40 - Código do Procedimento
31303293
41 - Descrição
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) H
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44 - Tec.
45 - Fator Red. /
Acresc.
46 - Valor Unitário (R$)
47 - Valor total (RS)
a
a
a
a
ココココ
Identificação dots) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
49- Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
51 - Nome do profissional
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-LL
02-
58- Observação/Justificativa
Pedido: 479794488
59-Total de Procedimentos (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 13/11/2025 14:37:56
03-LL
04-11
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (RS)
05-M
06-
62- Total OPME (RS)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
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07-LLL
08-
52 - Conselho
profissional
53 - Número no Conselho
54 - UF
55 - Código CBO
63- Total de Medicamentos (R$)
09-1
10-LL
64- Total de Gases medicinais (R$)
65- Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
Tiss - v4.01.00