AVALIAÇÃO PRÉ - ANESTÉSICA
HOSPITAL SAMARITANO
Registro:2867724 Lelto: EC12
Nome do Paciente: GUSTAVO DIAS GARCIA SANTOS
Data Nasc.: 17/04/1979-46 anos Sexo: M Dt Ent.: 11/11/2025 Hora Ent. 08:51
Prontuario: 000245054 CPF: 30380303841
Convenlo: 012-BRADESCO-HS
Matr: 77491203043( Senha: JTJUW69
Dt Alta:
Hora Alta:
Diretor Medico: Dr. Jose Eduardo C. de Castro CRM: 52.45188-9/RJ
Cirurgia/procedimento:
Peso (Kg) Altura (cm)
PA
JWPIA
ARTIWI WPIA
во
75 1.70 120x &
FC
커
ito:
DUELLO
Lateralidade
Jejum (hs):
Sólido:
в
hs
Líquido:
hs V
OVI DE
Avaliação ASA
allolll olv
Direito Esquerdo ☐ Não se aplica
D
Dor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□ Outras:
TGI/ Hepático
☑Negativo
☐ Cirrose
□ Refluxo Gastro-esofágico ☐ Gastrite/Úlcera
□ Vômito/ Diarreia
☐ Outras:
Infeccioso
□ HIV
✓ Negativo
☐ Outras:
Hematológico
□ Plaquetopatia
□ Outras:
□ Transfusão prévia
AVALIAÇÃO CLÍNICA
☐ Negativo
□ AVC
Cárdio- circulatório
□ Insuficiência Cardíaca
☐ Coronariopatia
☐ Infarto do Miocárdio
☐ Outras:
Respiratório
Negativo
Valvulopatia
Neurológico
☐ Convulsões
Hipertensão
☐ Dormência / Fraqueza
☐ Cefaléia
☐ Arritmia
☐ Outras:
✓
☐ Negativo
Renal
✓ Negativo
☐ Dependência O,
□ Asma
2
☐ Insuficiência renal
□ Diálise
□ Apnéia do sono
□ DPOC
☐ Litíase Renal
Negativo
Endocrinológico
☐ Diabetes tipo:
Patologia da Tireóide
Gravidez:
□ Sim Não
Idade gestacional:
☐ Outras:
Câncer
☐ Quimioterapia
□ Outras:
Hábitos sociais
Negativo
semanas
Negativo
□ Radioterapia
Negativo
Drogas
Cigarros/dia:
☐ Coagulopatia
□ Álcool
□ Anemia
□ Tabaco:
☐ Outras:
Músculo esquelético
✓ Negativo
Resultados de exames ☐ Sem exames
Dor lombar
☐ Artrite
Hb:
Ht:
Plaquetas:
□ Outras:
☐ Outras:
U:
C:
Glicose:
Na:
K:
Proteínas:
Alergias
☑Negativo
Exame Físico Alterado ☐ Sim ✓ Não
Tipo/Agente:
(Descreva caso alterado)
Ts:
Tp:
TTPA:
Reação:
Cardíaco:
Tgo:
Tgp
Tipo/Agente:
Reação:
Respiratório:
Neurológico:
Regional:
Outros:
OK
RX Tórax:
Tipo/Agente:
Outros:
ECG:
Reação:
Ecocardiograma:
Medicação
Via aérea
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
NEGA
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
HERNIA
UMBC
Prescrição préanestésico
Hora
História de via aérea difícil: Sim Não
Dentição alterada:
☐ Sim
Não
Prótese:
☐ Sim
Não
Extensão Cervical:
☐ Sim
Não
Distância esterno/mento:
cm
Mallampati:
Avaliações:
Medicamento
Via
Executante
Data: (114125 Hora: (0:25-
10:20h
Versão 004/2016 - 178687
Solicitações
Sangue: Sim Não UTI: Sim □ Não
Comentário sobre achados
Planejamento anestésico
RADUIA MERCESS
Márcio M. Duarte
SRM
Medico
62427-2
continua no verso
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
1 de 4
MÉDICOS