CLINICA-SAÚDE PETROBRÁS
1-Registro ANS
422631
4-Data da Autorização
3-Número da Gula Principal
42263120251113739822
5-Senha
13/11/2025
Z961395
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
010461368902
10-Nome
Lais Faina
13-Código na Operadora
73322273000126
15-Nome do Profissional Solicitante
Lais Faina
citação/Proces
21-Caráter do Atendimento
1
ntos ou lians Assistencii
22-Data da Solicitação
19/11/2025
24-Tabela
25-Código do Procedimento
22
40202615
ados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
73322273000126
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento
23
36-Data
13/11/2025
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data de Validade da Senha
13/11/2025
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
42263120251113739822
9-Validade da Carteira
13/11/2025
89-Nome Social
14 Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
26-Descrição
23-Indicação Clínica
2-No Guia no Prestador 42263120251113739822
11 Cartão Nacional de Saúde
12 Atendimento a RN
N
16 Conselho Profissional
06
17 Número no Conselho
18-UF
19 Código CBO
20 Assinatura do Profissional Solicitante
521061194
RJ
225125
Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)
30- Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
34-Tipo de Consulta
1
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
9
ntos e Exames Rea
37 Hora Inicial 38 Hora Final 39-Tabela
09:00:00 a 09:30:00
22
40-Código do Procedimento
40202615
41 - Descrição
Identificação do(s) Profissional (is) Execi
48-Seq. 49-Grau Part.
1
12
50-Código na Operadora/CPF
12406673707
51 Nome do Profissional
Luciano Abdalla Amiune
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1-L
2-L/L/
58-Observação! Justificativa
3- //
4- L/L
Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)
Luciano Abdalla
CRM: 52.92999-9
CPF: 124.066.737-07
27 Qtde. Solic.
28 Qtde. Aut.
1,00
1,00
31 Código CNES
3180034
42 - Qtde.
1,00
43-Via
1
44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc.
2
1,00
46 Valor Unitário - R$
406,28
47 Valor Total - R$
406,28
52 Conselho 53 - Número no conselho
Profissional
6
52929999
54-UF
RJ
5-L
6- //L
7-
8-
// UU
// LU
9-1
10-L
//L
62-Total de OPMER$
63 Total Medicamentos R$
0,00
0,00
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
59-Total de Procedimentos R$
60-Total de Taxas e Aluguéis R$
61-Total de Materials R$
406,28
135,57
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
64-Total de Gases Medicinais R$
0,00
68-Assinatura do Contratado
em anexo
55-Código CBO
225165
65-Total Geral R$
0,00
ENDOVIEW SERVIÇOS MÉDICOS
541.85