amil
1- Registre ANS
326305
3-Número da Guia Principal
1-Data da Autorização 5-Senha
17/09/2025
Dadas de Beneficiário
7-Numero de Carteirs
093216502
50-Now Secial
202500554012
10-Nome
MARGARETE DE MELLO VANDERLEI DE SOUZA
Dedes de Contratade Selicitante
12-Código wa Operadors
73123560
14-Nome de profissional solicitante
ARTUR PEZZI CHIMELLI
Dados do Hospital Local Solicitado/Dados de Internação
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
16/11/2025
2-No Guia no Prestador
470059037seq003
9-Atendimento a RN
8-Validade da Carteira
N
13 Nome de contratade
COOPERATIVA DOS CARDIOLOGISTAS INTERVENCIONISTAS DO ESTADO D
15-Conselho profissional
6
16-Número so Conselho
836761
17-UF
RJ
18-Código CBO
225120
-Codigo na Operadora/CNPJ
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
67526764
HOSPITAL CASA SAO BERNARDO
21-Data sugerida para internação
26/09/2025
22-Carater do Atendimento
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
2
25-Qtde. Diárias Solicitadas
0
26-Previsão de uso de OPME
N
28-Indicação Clinica
Angina pectoris
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
29-CID 10 Principal (Oprisa
120
34-CID 10 (2) (Oprional)
31-CLD 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código de Procedimento ou Item Assistencial
30911052
36-Descrição
Cateterismo Cardíaco D E/Ou E Com Estudo Cineangiográfico E De
Revascularização Cirúrgica Do Miocárdio
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-LU
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L
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Dado de Autorização
39-Da Provável da Admissão Hospitalar
26/09/2025
42-Codigo'aa Operadora/CNPJ autorizado
67526764
45-Observaçies/Justificative
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
43-Nome do Hospital/Local Autorizade
HOSPITAL CASA SAO BERNARDO
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
9214763
Fedide: 470659837 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme e atendimento com a token. Lembramos que todo pedido pode passar per análise técnica Interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podende impactar as liberação do seu pagamento. PRORROGAÇÃO TECNICO SEQ 3 CANCELADA: NÃO AUTORIZAMOS OS DOIS CÓDIGOS TUSS 30911052, 30911079 DEVIDO A DUPLICIDADE CÓDICO
ANALISADO CONFORME RELATORIO MEDICO ANEXADO-MANTIDA A ANALISE INICIAL
46-Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
16/09/2025
Impresso em 09/10/2025 06:40:18
ura de enciário Responsive
Patina 1 de 1
49-Assinatura de Responsável pela Autorização
Tiss-v4.01.00
Scanned with
CS CamScanner™