по
hoo
ave
רסם:
Sexo: MP
ardianon
camp
¿DE DOR
SIMONE DA ROCHA LOPES
NSocial:
Naso 29/04/1984 Idade: 41a6m
FALANG NERES DA ROCHA LOPES STATE
Ent 12/11/2025 Hora 09:20
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
INFORMAÇÕES GERAIS
SULAMERICA GTS/DIRETO R
Pront 000182844
H961225
Sexo F
Leito EXTER
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
M
Culh
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
C.l.
VSLL
TÉCNICA PROPOSTA:
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
TÉCNICA ALTERNATIVA:
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA:|
h.
Endovenosa ☐ Oral
Bloqueio do Neuroeixo ☐ PCA
Não se aplica
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
AVALIAÇÕES
ASA: ☐ ☐ ☐
Emergência?
Sim
□ IV □ V □V
☑Não
MALLAMPATI:
História de via aérea difícil?
oh all olll V
Sim Não
□ Sim
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)? 4 Não
Se SIM, reserva de sangue realizada? □ Sim ANão realizar antes do procedimento!
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
☐ Sim ☐ Não
ALERGIAS? Não ☐ Sim, qual?
USO DE MEDICAMENTOS? ☐ Sim ☐ Não
Hipoglicemiantes □ Anticoagulantes
Anticonvulsivantes
□ Outros:
Antidepressivos
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
☐ Sim Não
Cirurgia/Anestesia prévia? ☐ Não Sim, qual?
HÁBITOS SOCIAIS? Sim
Antiagregantes
Antihipertensivos
□ Tabaco:
□ Outros
✓ Não
_cigarros/dia
Não se aplica
□ Álcool
Drogas
CARDIOCIRCULATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
☐ Angina/Coronariopatia
IAM prévio
□ ICC
Arritmia
Valvulopatia
☐ Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
☐ Outros:
NEUROLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
□ Cefaleia
AVC
Lesão Medular
□ Dormência/fraqueza muscular
PIC
□ Demência/Doença Psiquiátrica
Outros:
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
☐ Hepatite_
□ Icterícia
Cirrose Hepática
□ Outros:
RESPIRATORIO:
SEM ALTERAÇÕES
Derrame Pleural
Congestão pulmonar
Dependência 02
IVAS/Pneumonia recente
Expectoração
Apneia do Sono
DPOC
Asma/Bronquite
Tuberculose prévia
□ Outros:
EXAME FÍSICO
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Anemia
Plaquetopenia
Coagulopatia
Transfusão Prévia
Outros:
GRAVIDEZ:
✓ Negativo
□ Positivo
Idade Gestacional:
RENAL:
SEM ALTERAÇÕES
NÃO SE APLICA
Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
□ Diálise
Outros:
ENDOCRINO:
SEM ALTERAÇÕES
Diabetes-Tipo:_
Patologias da Tireóide
Dislipidemia
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
Outros:
CHIV
CÂNCER:
NÃO SE APLICA
Local:
☐ Quimioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
SEM ALTERAÇÕES
☐ Dor lombar
Atrofia muscular
Artrite
Outros:
Outros:
Obesidade
□ Outros:
T(°C): 31,4 SPO2: 77y
SINAIS
VITAIS:
Peso: 75
kg PA:
Altura: 1/4 DOR:
FC: 7L
DEVA
FR:
DENV
OPAINAD
EXAMES
Hb:
Na:
Ht:
K:
Plaq:
□não se
aplica
Imagens:
г
11
Niterói
✓✓
Ли
Hora:
□BPS
Glicemia:
Radioterapia
CLEMENS OHSE
Anestesiologiste
CRM 52-92920-4
Carimbo/Rúbrica do Anestesista