Bradesco
Seguros
1 - Registro ANS
005711
Guia de Solicitação de Internação
2-N° Guia no Prestador
3- Número da Guia Atribuido pela Operadora
125983095
4- Data da Autorização
03/11/2025
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
770470008893009
50 - Nome Social
5-Senha
JTRYQH1
10 - Nome
JOSE NILTON SILVA SANTOS
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
170313
13 Nome do Contratado
HOSPITAL DR.BEDA
6-Data de Validade da Senha
8- Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
Não
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
01101803
17-UF
18- Código CBO
RJ
322 MEDICO ORTOPEDISTA
14 Nome do Profissional Solicitante
Igor Tavares Rangel
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19 Código na Operadora / CNPJ
170313
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL DR.BEDA
21 Data Sugerida para Internação (Rea
03/11/2025
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
26 - Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
2
22 Caráter do
URGENCIA/EMERGENCIA
28 Indicação Clínica
23-Tipo de
2
DN:; DC: ; DA:; 1:; P:; GR: ; A:; UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO.
29 CID 10 Principal
30 CID 10 (2)
31 CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou liens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
16
30732026
16
31403123
16
30726042
16
30726212
16
30733022
16
30726131
16
30727138
ENXERTO OSSEO
EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO (NEUROLISE EXTERNA)
ARTROTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO-JOELHO
MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRURGICO
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBT - VIDEOARTR JOELHO
LESAO AG DE LIG COLAT, + LIG CRUZ E MEN-TRAT CIR
FRAT TIBIA +/NAO FIB (INCL DESCOL EPIF) - TTO CIR
Art
す
1
37 Qtde. Solic,
38 Qtde. Aut.
1
1
Gerado em: 03/11/2025 13:18