SulAmérica
ude
-Registro ANS
006246
4-Data da Autorização
Dados do Beneficiário
3-Numero da Guin Principal
5-Senha
Numero da Carteira
54588888020919110010
10-Nome
LETICIA AZEREDO DE BRITO
Dados do Solicitante
13 Codigo na Operadora
16-Nome do Profissional Solicitante
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2-N° Guia no Prestador 00000000000000007228
6-Data de Validade da Senha
Numero da Gula Atribuido pela Operadora
Validade da Carteira
89-Nome Social
LETICIA AZEREDO DE BRITO
14 Nome do Contralado
FRANCISCO SOARES DA COSTA
16-Conselho
Profissional
17 Número no Conselha
18- UF
06
■ 52362497
RJ
10 Codigo CBO
225125
20 Assinatura do Profissional Solicitante
FRANCISCO SOARES DA COSTA
Dados da Solicitação/Procedimentos ou tens Assistencials Socilitados
21-Carter do 22-Data de Golicitação
Atendimento
23-Indicação Clinica
1
24-Tabela
25-Codigo de Procedimento
ou kem Assistencial
26-Descrição
1.98 64602532 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
Dados do Contratado Executante
20- Codigo na Operadora
24433672000159
30 Nome do Contratado
GASTRO CLÍNICA ESBERARD SOCIEDADE SIMPLES
Dados Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de Atendimento 92-Saúde Ocupacional
05
9
05
يليق
37 Hora Inicial
38-Hora Final
30 - Tabela 40 - Código do Procedimento
41-Descrição
Dados da Execução/Procedimento e Exames Realizados
30 Data
1.13112025 13:00 : 98
Identificação do(s) Profissionalis) Executante(s)
48-Seq Ref 49-Grau Part. 50 Código na Operadora/CPP
01
12
■ 10208345795
64602532 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
51-Nome do Profissional
MARIANA GOMES CABRAL
56 Data de Realização de Procedimento em Série 67-Assinatura do Beneficiário ou Responsavel
2.
-Observação/Justificativa
Total de Procedimento (R$)
³ W/W
+
60 Total de Taxas e Aluguéis (RS)
61 Total de Materiais (RS)
529,36
0,00
66 Assinatura do Responsável pela Autorização
XXXV 1745 V40/JULIANA
7.
0000092276
12-Atendimento a RN
N
90-Indicador Cobertura Especial
27-Citde, Bolic. 28 alde. Aut
001 001
31-Codigo CNES
7965206
42-Qide.
43-Via 44-Tools-Pator Red./Acresc.45-Valor Unitária (AS)
001 100
47-Valor Total (RS)
52936 529,36
52-Conselho 53-Número no Conselho
Profissional
54-UP
06
52852031 RJ
56-Código CBO
225165
62-Total de OPME (RS)
63-Total de Medicamentos (RS)
0,00
0,00
0,00
07-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
16-
64-Totalde Gases Medicinals (R$)
65-Total Geral (RS)
0,00
529,36
68-Assinatura do Contratado
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