IR
025
NOME:
IDADE:
54 PESO: M
FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Виво
DATA DE NASCIMENTO:
CPF04413327170+
Kg ALTURA: 5cm
cm SEXO: MASC ( ) FEM (Y DATA DO PROCEDIMENTO 12/11/25
1- Qual procedimento realizará ?
30101522
2- Portador de alguma das patologias abaixo:
PATOLOGIA
HIPERTENSÃO ARTERIAL/INFARTO/CIRURGIA DO CORAÇÃO / STENT/ ANGIOPLASTIA/ANEMIA/ARRITMIA CARDIACA
MARCA PASSO CARDÍACO/EDEMA
DIFICULDADE PARA COAGULAR/SANGRAMENTO/PLAQUETOPENIA
DIABETES DOENÇA DA TIREOIDE OBESIDADE
ENFISEMA PULMONAR/DOENCA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA ASMA/BRONQUITE / TOSSE/TUBERCULOSE
GASTRITE/ULCERA PEPTICA/ESOFAGITE / DOENÇA DO REFLUXO /CIRROSE/HEPATITE/ICTERICIA
INSUFICÊNCIA RENAL / CÁLCULO RENAL
DOENCA DOS OSSOS (ARTRITE, ARTROSE, DOR ARTICULAR)
CANCER/LINFOMA
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL EPILEPSIA/CEFALEIA/PARKINSON/ALZHEIMER/DEMENCIA /DEPRESSÃO/ ANSIEDADE
3- Algum outro problema de saúde não mencionado anteriormente? ( ) sim não. Qual:
SIM
NÃO
x
x
-Ri
GUI
SEN
CONT,
ASSINA
alidade.
ao.
CO.
EN
081
:
....226
MAR
DA
=====
MARI
CONA H
PF.:
17916
=====
4- Fez uso nos últimos 15 dias de algum medicamento como AAS, ticlopidina (ticlid"), clopidogrel (Plavix, ClopinⓇ),
ticagrelor (Brilinta"), warfarina (Marevan, Coumadin), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), dabigratan (pradaxa")
anti-inflamatório, antibiótico, corticoide (ex: hidrocortisona, dexametasona), etc? ()sim não. Qual e até quando?
OD
=====
espon
tendi
5- Já foi operado ou submetido a algum procedimento cirúrgico/anestésico anteriormente? ()sim ( )não. Em caso de
positivo descreva-os, quando foram realizado(os) e se houve alguma intercorrência:
ماہ
di
спесою
6- É ou foi fumante? ()sim não. Em caso de positivo, fuma ou fumava
anos. Caso tenha parado, há
anos.
cigarros por dia, durante
7- Costuma ingerir bebida alcoólica? Ou droga? ( )sim não. Em caso de positivo, com que freqüência e qual tipo?
8- Algum tipo de alergia ou intolerância medicamentosa? :)sim ( )não. Qual:
где
9- Nos últimos 15 dias apresentou febre, tosse, dor de garganta, expectoração, rinite, gripe, virose, diarréia, ou qualquer
outro quadro infeccioso? ( )sim não. Em caso de afirmativo, descreva qual e quanto tempo durou:
( )sim ( ) não
MEDICAMENTO EM USO
DOSE
PERIODICIDADE
10- Apresenta ronco, usa CPAP ou BIPAP para dormir ou apresenta sonolência durante o dia? ( )sim ( )não.
Histórico de via aérea difícil relatado por algum médico?
MEDICAMENTO EM USO
DOSE
P
-ти
Rio de Janeiro,
de
11
PERIODICIDADE
de 20 25
MARCO AURELIO V. GONCALVES
MEDICO
CRM 5261384-0
MÉDICO
Anes
O APARELHO DE ANES
===
ANÇA DO ATO ANESTÉSICO FORAM PREVIAMENTE