Policlínica de Botafogo
Clínica Médica
12/11/2025 06:27
rosana diniz martins bozan
Capa de Prontuário
Luciana Xavier da Silva
INTERNAÇÃO 12/11/2025 06:25
PACIENTE2617357
END. Rua Marquês de Queluz
N° 161
BAIRRO Iraja
ESTADO RJ
CEP 21235120
PAÍS Brasil
NAC. Brasileira
SEXO Femi PROF.
FIL. Jose Luiz Dutra da Silva
Solange Xavier Santana da Silva
COMPL. Casa Fds
NASCIMENTO 02/03/93 32 anos
CIDADE Rio de Janeiro
IDENTIDADE 256804832 - dETRAN
TEL. (21)97534-7590/ 21-96407-6627 GABI CPF 15067575700
E.CIV.
MÉDICO: Monica V. da Costa Malheiro CRM :52880930
ESPECIALIDADE: GINECOLOGIA/OBSTETRA
INDICADO POR: Monica V. da Costa Malheiro
ORIGEM: Ginecologia - Cirúrgico
CONTRATO:Enfermaria
CID:-
ACOMPANHANTE: Nenhum
CONVÊNIO: Sul America Companhia de Seguro Saude - 006246
PLANO: 557 Empresa
GUIA: GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
NÚM. GUIA: 212601019
TITULAR: Luciana Xavier da Silva
COD. DEP.:
RESPONSÁVEL:
CÓD. INTERNAÇÃO:00368753
DATA ALTA
ALTA.
LEITO: ENF-Leito 04
MATRÍCULA: 88888487909670010
DATA VALIDADE
DATA PAGMTO.
IDENT. ACOMPANHANTE.
SENHA: 5048554028
DIAS AUTORIZADOS: 1
Termo de autorizacão e responsabilidade
Pelo presente termo, autorizo о corpo medico da Policlinica de
Botafogo a efetuar
a
internacao
e
assumindo eu
de
ou
que estou
do paciente acima e realizar
OS diagnosticos, tratamentos
demais procedimentos medicos
que necessitar,
a responsabilidade do pagamento de
todas as despesas decorrentes, as não cobertas pelo seguro
recusadas pelo convênio, mediante comunicação prévia. Declaro
ciente da tabela dos precos cobrados e de que o paciente com alta, se
nao removido, a diaria de permanência será cobrada em dobro e que a
faturas serão apresentadas a cada dois dias e pagas no dia imediato. O
não pagamento da fatura no vencimento implica na multa compensatória de
10% de juros moratórios de 1% ao mês. Não é responsabilidade
Policlínica de Botafogo a perda ou
roubo de algum pertence.
da
Rio de Janeiro,
de
de 20
Nota:
-
Luciana Carrierda, Sihra
Responsável
1 Qualquer pessoa estranha à administração, que permanecer nos aposentos, será considerada
acompanhante.
2 - A Policlínica de Botafogo não se responsabiliza por perda, furto, roubo e/ou extravio de objetos assim
como valores pertencentes ao paciente, acompanhante e/ou visitante.
Tecnoarte Informática
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