IMP
amil
1- Registro ANS
326305
3-Número da Gula Principal
4-Data da Autorização 5-Senha
23/10/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
078392859
50 - Nome Social
202500625521
10-Nome
CLAUDIO FREDERICO SAUNDERS
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
12874329
14-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
13- Nome do contratado
6-Data de Validade da Senba
22/12/2025
FABIO STIVEN LEONETTI
8-Validade da Carteira
LLLLL
15-Conselho profissional
16-Número no Conselho
731080
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
10422765
22-Caráter do Atendimento
1
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
ASM-HOSPITAL PRO-CARDIACO
23-Tipo de Internação
2
24-Regime de Internação
1
2-N° Gula no Prestador
476326545seq001
9-Atendimento a RN
IN
17-UF
RJ
18-Código CBO
225225
21 Data sugerida para internação
07/11/2025
27- Previsão de uso de quimioterápico
IN
25-Qtde. Diárias Solicitadas
1
26 Previsão de uso de OPME
N
28-Indicação Clínica
Código tuss 31009115 é pacote 90127000. Favor liberar conforme o contrato
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional)
30- CID 10 (2) (Opcional)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
2.
-
3-
4
6
5
7
8
9
-
10-
11-LI
12-L
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31009115
36-Descrição
Herniorrafia Inguinal - Unilateral
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
07/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10422765
45 Observações / Justificativa
40-Qtdc. Diarias Autorizadas
1
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
ASM-HOSPITAL PRO-CARDIACO
Pedido: 476326545
132515
46-Data da Solicitação
23/10/2025
Impresso em 23/10/2025 16:32:08
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
EEEEEEEEE
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
7536763
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinaturo Beneficiário ou responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss v4.01.00