• É obrigatório confirmar a elegibilidade do segurado no dia da realização do serviço, mesmo se este
documento estiver dentro do prazo de validade.
•Serviços ambulatoriais validados previamente estarão sujeitos a nova análise em Auditoria técnica e contas
médicas, incluindo prorrogaçoes, re-execuções, multiplicidades, distorções, complementos e todas as
avaliações necessárias.
•Procedimentos por robótica não constam no Rol da ANS, portanto não possuem cobertura.
•Internações, procedimentos, materiais, medicamentos e pacotes também estarão sujeitos à validação
técnica pela Auditoria Médica. Anexar transcrição cirúrgica e anatomopatológico, se houver.
Emitido em: 29/09/2025 17:27:24
006246
Registro Civil: Alexsander Alves Santos
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SulAmérica Saúde
Digitalizado com CamScanner
NITERÓIDOR
HOSPITAL
H218576
Nome Social:
Dt Nascimento: 26/06/1980
Idade: 45a 3m 3d
Sexo: Masculino
CPF:086.538.767-23
Tipo Atend.:
Prontuário:
EXTER
000108677
DtHr Admissão:29/09/2025 15:30
Registro:H218576
Matrícula: 54588888016594030015
Convênio/Plano: Sul America/563 Classico Empresarial
Setor:HNN-ENDOSCOPIA/COLONOSCOPIA EX
DESCRIÇÃO CIRÚRGICA
INFORMAÇÕES INICIAIS
Tipo de cirurgia:
ELETIVA
Data inicial do procedimento:
Data final do procedimento:
Diagnóstico pós-operatório:
29/09/2025
Hora de início do procedimento:
16:30
29/09/2025
Hora de término do procedimento: 17:00
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
Tipo
PRINCIPAL
Código
40201082
Procedimento
SECUNDÁRIO 40202542
CIRURGIÃO
CRM
COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
POLIPECTOMIA DE COLON (INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS)
EQUIPE PRESENTE NO ATO OPERATÓRIO
THAMARA MOREIRA DE ALMEIDA
Thamara eida
Gastroentogista
1070754-RJ
CRM 52-107075-4/RQE 37096
ANESTESISTA
PAULO OTAVIO DE PAULA RAVAGLIA GEDEON
CRM
1085611 RJ
DESCRIÇÃO CIRÚRGICA
1. Diverticulose pancolônica - Classificação DICA 2
2. Pólipos sésseis de cólon sigmoide - Paris 0-Is (ressecados)
MATERIAIS UTILIZADOS (OPME)
pinça de biópsia, alça de polipectomia
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Diagnóstico pré-operatório é o mesmo diagnóstico pós-operatório?
SIM
Complicações durante o procedimento: NÃO
Dr. Paulo Otávio Gedeon
Anestesiologista
CRM 52-0108561-1
Sangramento estimado no intraoperatório ESPERADO PARA O PROCEDIMENTO - 1 ml
Peça cirúrgica encaminhada para estudo anatomopatológico:
Tipo da peça
PÓLIPO SESSIL DE COLON SIGMOIDE DISTAL
PÓLIPO SESSIL DE CÓLON SIGMOIDE
SIM
Laboratório
PATOLOGIA DOR
PATOLOGIA DOR
PLANO TERAPÊUTICO PÓS-OPERATÓRIO
NÃO DAR CONTINUIDADE
Uso de antibióticos:
Profilaxia de TEV/TVP:
NÃO SE APLICA
NÃO SE APLICA
Troca de curativo:
Dieta:
Deambulação:
DtHr Afe: 29/09/2025 17:02
LIBERAR DIETA, CONFORME PRESCRIÇÃO
DEAMBULAR ASSIM QUE DESPERTO E EM CONDIÇÕES
Thamara Almeida
Gastroenterologista
CRM 52-107075-4/RQE 37096
THAMARA MOREIRA DE ALMEIDA
Impresso por T.MOREIRA
29/09/2025 17:04:47
CRM: 1070754 - RJ
NITE OR
TAL
Quantidade
1
1
Aferido por: THAMARA MOREIRA DE ALMEIDA
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Digitalizado com CamScanner
Paciente: Alexsander Alves Santos
Sexo:
Masculino Idade: 45
Solicitante: Dra. Mariana La Cava
Laudo de Vídeo Colonoscopia
Data: 29/09/2025
Aparelho: Olympus CV-170
Convênio: Sul America
Medicação:
Indicação: rastreio de câncer colorretal.
Sedação venosa pelo anestesiologista, sem intercorrências.
Videocolonoscópio Olympus CV-170.
Toque Retal:
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Laudo N°: 3623