ERNESTO BATISTA DE CARVALHO
NSocial
7-0 que pode acontecer se não realizar o procedimento:
Idade: 77a8m5d
Sexo: M
Con/Pia:SUL AMERICA/ESPECIAL 100 EM:
Intern: 23/10/2025 - 05:01.
Nome
Nasc: 18/02/1948
Pront: 000676342
Data d
Filiaçã
CPF:38451794815
Regist
Pass:
Unidad
Data da
No caso da não realização da anestesia, o procedimento proposto pode não ser realizado.
8-0 que esperar na recuperação do procedimento?
Id: 020958831
Registro: 3555975
Leito: 312AP
JF
Após a anestesia o paciente é mantido monitorizado pelo tempo determinado pelo anestesiologista até a recuperação da
anestesia e o alívio de qualquer eventual sintoma.
Sintomas mais comuns que podem ocorrer no período pós-anestésico:
Sonolência, frio, tremores, impossibilidade de mover algum membro (em anestesia regional), pacientes com maior risco ou
Unidade de Terapia Intensiva (UTI), dor, náusea e vômito, coceira (devido ao uso de medicações opióides para dor).
que realizaram procedimentos de alta complexidade podem ser encaminhados para unidades de maior vigilância como
Autorizo a anestesia ou sedação, conforme assinalado acima, a ser realizado pelo Dr(a)..
por conta do procedimento cirúrgico.
Colonoscopia
5
Pound
a ser realizado no lado ( ) direito ( ) esquerdo () bilateral (não se aplica.
Declaro que a proposta do procedimento anestésico/sedação a que serei submetido(a), seus benefícios, riscos,
complicações potenciais, taxas de sucesso e alternativas me foram explicadas claramente. Tive a oportunidade de fazer
perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente. Entendo que não exista garantia absoluta sabre as resultados a
Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e
hemocomponentes, em situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles
serem obtidos.
inicialmente propostos.
Confirmo que recebi, li, compreendi e concordo com o que foi exposto acima e, apesar de ter entendido as explicações que
me foram prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações
recebidas, reserve-me o direito de revogar este consentimento antes que o(s) procedimento(s) objetivo deste documento
se realize[m].
Nome legível:.
Assinatura:
Identidade:
Paciente
( ) Responsável
Grau de parentesco (quando responsável):
Rio de Janeiro, 23/10/25
Hora: 10
PREENCHIMENTO PELO MÉDICO
Expliquei todo o procedimento, anestésico/sedativo ao paciente acima identificado, ou a seu responsável, sobre os benefícios,
riscos e alternativas, tendo respondido as perguntas formuladas pelos mesmo. De acordo com o meu entendimento, o
paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Nome do médico:
Assinatura:
CRM:
PREENCHIMENTO EM CASO DE EMERGÊNCIA
( ) Paciente impossibilitado de assinar e/ou responsável ausente, feito cantato verbal com o paciente e/ou responsável e
obtido consentimento para o procedimento proposto.
() Não foi possível a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA. Nestas
situações de emergência, dois médicos deverão assinar abaixo.
( ) Não se aplica.
Rio de Janeiro,
Eu,
Médico/CRM:
Médico/CRM:
TERMO DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE EXTERNO SUBMETIDO A PROCEDIMENTO
identidade Nº
responsabilizo-me
por acompanhar o paciente acima após o procedimento realizado no Copa D'Or até sua residência. Fui orientado e tive
oportunidade de esclarecer todas as dúvidas sobre as principais intercorrências e a retornar imediatamente ao setor de
emergência do hospital em caso de quaisquer complicações.
Rio de Janeiro,
Hora:
Assinatura:
PREENCHIMENTO SOMENTE EM CASO DE REVOGAÇÃO POR PARTE DO PACIENTE OU REPRESENTANTE
REVOGAÇÃO: Rio de Janeiro,
Paciente ou Representante / Responsável Legal