amil
1-Registro ANS
326305
4-Daia da Autorizaçã
30/10/2025
Dades de Berficiarie
3-Numero da Guia Principal
5-Senha
EX2025020516543
1-Numere da Cartri
-Validade da Cartrira
085751186
Dudes de solicitante
13-Código na speraders
3870121
15-Nume do profanimal solicitante
Dades da Solicitaçia/Procedimente os teme Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratade
10-Nome
SAMUEL DE SOUZA FIGUEIREDO
FERNANDA BARATA DA CRUZ NUNES
Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
2-N° Guia no Prestador 477486518seq001
7-Número da Guia Atribuido pela Operadars
477486518
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
1054066
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura de Profasional Solicitante
23-Indicação Clinics
Solicitacao de autorizacao
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
21-Cariter de Alente
1
22-Data da Selicitação
30/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Codigo de Procedimrate of Arm assistencial
40202615
26-Descrição
| 02 . டப
03-LU
04-
05-LU
Dades de contratade recatante
29-Código na Operadora
39140563
Dades de Alentimenta
32-Tipo de Atradiments
05
Dades da Execução/Procedimentos Exames Realizados
36-Dare
1-
2-LI
3-LU
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
14-Tipe de Consulta
ப
35 - Motivo de Encerramento da Atradimento
37-Hora inicial
38-Hare final 39-Tabela 40-Código do Procedimento
பபப att22 40202615
ш a ш U
wwa шw
4-
5-
wwшLL
ww www
fdratificacio do(s) Prodisiakia) Executante(s)
49-Gran part
50-Código na Operadora CPF
பப
ப
ப
பப
பப
W
ப
56-Data de realizace de Procediments em série
01-Lulu
02-.
Pedido 477480518 Solicitacao de autorizacao
Total de Procedit (RS)
UU
· Assimatara de Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 11:27:23
51-Nome de profissional
03-
04-VUU.
41 - Descrição
42-Qrde
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Testo
1.0
LL
பட
LLL
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
Total de Talas e aluguéis (RS)
1- Total de Materiais (RS)
பபப
05-UULUV.
06-பபப.
Total OPME (RS
67-Aginstara de Beneficiáridou Respasivel
صاح
Página: 1 de 1
-Indicador de Cabertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimente a RN
N
27-Qude Salic. 2-Qrde Aut
1.0
1.0
92-Sande Ocupacional
44-Tec.
45-Fater Red/
Acresc
46-Valor Unitario (RS)
47-Valor total (RS)
כככב.
ככככב
U.U
U.U
U.U
U.LU
பப
LU U
ப
52-Conselho
profesional
53-Numere no Conselho
54-17
55-Cidige CBO
ப
07-பட்டடப
09-LL.
10. பட்டம்.
Amma
CRM 52-11327AQE 50023
64 Total de Gases medicinai (RS)
JUU
Total Gerak
Total de Medicamentos (RS)
ப
68-Assinatura de Contratado
Tiss-v4.0.00