amil
1- Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
31/10/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da
5. hase. 14/11/1977
3-Número da Quia Principal
Adesão Ouro
Онно
093478713 093478743
Dados do solicitante
13-Código na operadora
306129
15-Nome do profissional solicitante
S-Senha
EX2025020569328
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitaçã/ Procedimientos ou Items Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
(21) 98024-2448
- Data de Valldade da, Senha
30/12/2025
10-Nome
LUCIENE ARAUJO DA ROCHA
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 477595468seq001
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
477595468
14 Nome do Contratado
ALEXANDRE GOMES CUNHA
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
647330
18-UP
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
90-Indicador de Cobertura Especial
22-pata da Solicitação
31/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-LL
03-LL
04-LL
05-LL
Dados do contratado executanty
29-Código na Operadora
10364102
Dados da Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução Procedimentos e Exames Realizados
36 - Datu
1-LLL
2-LLLLLL
30-Nome du Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento,
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Ateadimento a RN
N
27-Qtde.Sollc.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38-Hora final
LLL
a
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
40202666
22
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
42 - Qrde.
1.0
43-Vla
44-Tec.
48-Fator Red. /
Acresc.
46-Valur Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
ULU
a
L
ULL
Π
a
L
ULU
3-LLLLL
4-LLLLL
5-
Identificação dots) Profissionalis) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
a LL
49 - Grau part.
$0-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01- டபடM.
02-LLL
58- Observação/Justificativa
Pedido: 477595468
59. Total de Procedimentos (RS)
03- LLLL
51-Nome do profissional
04-LLLL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLL
06-LI
60-Total de Taxas e aluguéis (R$)
61-Total de Material (R$)
62-Total OPME (RS)
66- Assinatura do Rusponsável pela Autorização
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 31/10/2025 11:14:22
53-Conselho
pyofissional
53-Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
LL
LL
LL
=
07-LLL
08-LLLL
Página: 1 de 1
63- Total de Medicamentos (RS)
09
10-LLLLLL
64-Total de Gases medixinais (R$)
65, Total Geral (RS)
68-Assinatura do Contratado
ray. I de 2
Tiss - v4.01.00